29種（門診特殊疾病）和33種（門診慢性?。?，共計(jì)62種疾病納入2025年吉林通化門診特殊疾?。ㄩT特）保障范圍。通化市嚴(yán)格執(zhí)行吉林省統(tǒng)一的門特病種目錄，涵蓋惡性腫瘤、糖尿病、高血壓等高發(fā)、需長期門診治療的重大疾病和慢性病，參保職工和居民可按規(guī)定申請(qǐng)認(rèn)定，享受相應(yīng)醫(yī)保報(bào)銷待遇，切實(shí)減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
一、門診特殊疾?。ㄩT特）病種范圍與分類
1. 門特病種總體情況
2025年吉林通化門診特殊疾病（門特）共29種，門診慢性病共33種，合計(jì)62種。所有病種由吉林省醫(yī)療保障局統(tǒng)一制定，通化市嚴(yán)格執(zhí)行，確保參保人員公平享受醫(yī)保待遇。門特病種主要針對(duì)病情重、療程長、費(fèi)用高的疾病，慢性病則側(cè)重需長期藥物或門診治療的常見病、多發(fā)病。
2. 常見門特病種舉例
門診特殊疾病包括但不限于：
- 惡性腫瘤（含門診化療、放療、靶向治療等）
- 器官移植術(shù)后抗排異治療
- 尿毒癥（血液透析、腹膜透析）
- 血友病
- 再生障礙性貧血
- 系統(tǒng)性紅斑狼瘡
- 重癥肌無力
- 肝硬化（失代償期）
- 結(jié)核病（活動(dòng)期）
- 精神分裂癥、雙相情感障礙等重性精神病
門診慢性病包括但不限于：
- 高血壓（伴靶器官損害）
- 糖尿病（伴并發(fā)癥）
- 冠心病
- 腦卒中（后遺癥）
- 慢性心力衰竭
- 慢性阻塞性肺疾?。–OPD）
- 慢性病毒性肝炎（乙肝、丙肝）
- 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎
- 甲狀腺功能亢進(jìn)或減退
- 慢性腎功能不全（非透析）
3. 門特與慢性病對(duì)比
對(duì)比項(xiàng) | 門診特殊疾?。ㄩT特） | 門診慢性病 |
|---|---|---|
病種數(shù)量 | 29種 | 33種 |
疾病特點(diǎn) | 病情重、療程長、費(fèi)用高 | 需長期門診治療、常見多發(fā)病 |
報(bào)銷比例 | 職工70%、居民60% | 職工60%-70%、居民50%-60% |
認(rèn)定醫(yī)院等級(jí) | 一般需二級(jí)及以上醫(yī)院 | 一級(jí)及以上醫(yī)院或社區(qū)中心 |
復(fù)審周期 | 部分病種需定期復(fù)審 | 多數(shù)長期有效，少數(shù)需復(fù)審 |
典型代表病種 | 惡性腫瘤、尿毒癥透析、器官移植 | 高血壓、糖尿病、冠心病 |
二、門特申請(qǐng)條件與認(rèn)定流程
1. 基本申請(qǐng)條件
參保人員（含職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）如患門特目錄內(nèi)疾病，可申請(qǐng)門特待遇認(rèn)定。需滿足：
- 疾病診斷明確，符合吉林省門特準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)；
- 提供二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的住院病歷或門診病歷、相關(guān)檢查檢驗(yàn)報(bào)告等；
- 部分病種需疾病處于活動(dòng)期或需長期治療。
2. 認(rèn)定流程與材料
申請(qǐng)流程一般包括：
- 提交申請(qǐng)：向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或指定認(rèn)定醫(yī)院提交《門診慢特病保障待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》；
- 材料審核：提供身份證件、醫(yī)保卡（電子憑證）、診斷證明、病歷資料等；
- 專家鑒定：由認(rèn)定醫(yī)院組織副高級(jí)及以上職稱醫(yī)師審核；
- 結(jié)果公示：認(rèn)定通過后，醫(yī)保系統(tǒng)備案，待遇即時(shí)生效。
所需材料：
- 有效身份證件；
- 醫(yī)?？ɑ螂娮討{證；
- 二級(jí)及以上醫(yī)院出具的疾病診斷證明、住院/門診病歷；
- 相關(guān)檢查報(bào)告（如病理、影像、化驗(yàn)等）。
3. 復(fù)審與動(dòng)態(tài)管理
部分門特病種設(shè)定復(fù)審周期，未按時(shí)復(fù)審將自動(dòng)取消待遇。例如：
- 惡性腫瘤：一般長期有效；
- 尿毒癥透析：需每年復(fù)審；
- 精神類疾病：需定期評(píng)估病情。
參保關(guān)系在省內(nèi)轉(zhuǎn)移時(shí)，門特待遇互認(rèn)，無需重新認(rèn)定。
三、門特待遇標(biāo)準(zhǔn)與報(bào)銷政策
1. 報(bào)銷比例與起付線
通化市門特報(bào)銷執(zhí)行全省統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)：
- 職工醫(yī)保：門特報(bào)銷比例70%，慢性病60%-70%；
- 居民醫(yī)保：門特報(bào)銷比例60%，慢性病50%-60%。
起付標(biāo)準(zhǔn)：
- 門特：一般與同級(jí)住院起付線一致，年度內(nèi)只計(jì)算一次；
- 慢性病：部分病種無起付線，部分按年度累計(jì)起付。
2. 支付限額與用藥范圍
- 支付限額：部分病種設(shè)年度最高支付限額，如惡性腫瘤、器官移植等費(fèi)用較高病種限額較高；
- 用藥范圍：嚴(yán)格執(zhí)行國家醫(yī)保藥品目錄，優(yōu)先使用甲類藥品和集采藥品，部分高值藥品需額外審批。
3. 異地就醫(yī)與結(jié)算
通化市參保人員在省內(nèi)異地認(rèn)定門特后，待遇全省互認(rèn)。跨省異地就醫(yī)時(shí)，高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療5種門特可直接結(jié)算。
2025年吉林通化門診特殊疾病（門特）政策，通過科學(xué)病種分類、規(guī)范認(rèn)定流程、合理報(bào)銷比例，切實(shí)保障重大疾病和慢性病患者的門診醫(yī)療需求，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、提升就醫(yī)可及性。隨著醫(yī)保制度不斷完善，通化市將持續(xù)優(yōu)化服務(wù)，讓更多參保群眾享受到高質(zhì)量、高效率的醫(yī)保保障。
