38個(gè)病種納入保障范圍，最高年度支付限額達(dá)8萬(wàn)元
2025年江西贛州將門(mén)診特殊病種（門(mén)特）分為基礎(chǔ)病種和拓展病種兩類(lèi)，覆蓋惡性腫瘤、器官移植、慢性阻塞性肺疾病等重大疾病及常見(jiàn)慢性病，參保患者可享受免起付線、高比例報(bào)銷(xiāo)的醫(yī)保待遇，部分病種年度限額與住院共用。

一、 門(mén)特病種范圍與分類(lèi)

1. 基礎(chǔ)病種（26類(lèi)38個(gè)病種）
   包括：

   • 惡性腫瘤（含白血病、放化療）
   • 慢性腎功能衰竭（含血液透析）
   • 器官移植抗排異治療
   • 系統(tǒng)性紅斑狼瘡
   • 慢性阻塞性肺疾病
   • 類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎
   • 帕金森病
   • 腦卒中
   • 糖尿病（限胰島素依賴(lài)型）
   • 高血壓（Ⅲ期合并并發(fā)癥）
   <table> <tr><th>病種類(lèi)型</th><th>典型疾病</th><th>年度限額（元）</th></tr> <tr><td>一類(lèi)病種</td><td>惡性腫瘤、器官移植</td><td>職工醫(yī)保8萬(wàn)，居民醫(yī)保5萬(wàn)</td></tr> <tr><td>二類(lèi)病種</td><td>糖尿病、高血壓</td><td>職工醫(yī)保5000，居民醫(yī)保3000</td></tr> </table>

2. 地方拓展病種
   贛州結(jié)合本地高發(fā)疾病，新增泌尿系結(jié)石、重度骨質(zhì)疏松癥、阿爾茨海默癥等病種，具體清單可通過(guò)贛州醫(yī)保局官網(wǎng)查詢。

二、 報(bào)銷(xiāo)政策與待遇標(biāo)準(zhǔn)

1. 報(bào)銷(xiāo)比例

   • 職工醫(yī)保：一類(lèi)病種報(bào)銷(xiāo)90%，二類(lèi)病種報(bào)銷(xiāo)80%；
   • 居民醫(yī)保：一類(lèi)病種報(bào)銷(xiāo)80%，二類(lèi)病種報(bào)銷(xiāo)70%；
   • 乙類(lèi)藥品需先自付10%，剩余部分按比例報(bào)銷(xiāo)。

2. 年度支付限額

   • 惡性腫瘤、器官移植等一類(lèi)病種與住院費(fèi)用共用限額，職工醫(yī)保最高8萬(wàn)元，居民醫(yī)保5萬(wàn)元；
   • 高血壓、糖尿病等二類(lèi)病種單獨(dú)限額，職工醫(yī)保5000元/年，居民醫(yī)保3000元/年。

3. 跨省直接結(jié)算
   10種門(mén)特?。ㄈ鐞盒阅[瘤、慢性阻塞性肺疾?。┲С?strong>全國(guó)跨省聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，患者無(wú)需墊付費(fèi)用。

三、 辦理流程與材料要求

1. 申請(qǐng)材料

   • 二級(jí)以上醫(yī)院出具的疾病診斷證明；
   • 近一年內(nèi)的門(mén)診或住院病歷（含檢查報(bào)告）；
   • 醫(yī)保卡、身份證原件及復(fù)印件。

2. 辦理渠道

   • 線上：通過(guò)“贛州醫(yī)?！盇PP或小程序提交材料，3個(gè)工作日內(nèi)審核；
   • 線下：前往各縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦窗口或定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)?？妻k理。

3. 有效期與復(fù)審

   • 惡性腫瘤、器官移植等病種長(zhǎng)期有效；
   • 糖尿病、高血壓等需每3年復(fù)審一次，逾期未復(fù)審將暫停待遇。

四、 注意事項(xiàng)

1. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇
   僅限市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院或具備“門(mén)特服務(wù)資格”的省外機(jī)構(gòu)，就醫(yī)前需確認(rèn)醫(yī)院信用評(píng)級(jí)為C級(jí)以上。

2. 處方與用藥

   • 長(zhǎng)期處方最長(zhǎng)開(kāi)藥量12周，需由中級(jí)以上醫(yī)師開(kāi)具；
   • 超量開(kāi)藥或重復(fù)購(gòu)藥可能觸發(fā)醫(yī)保監(jiān)控，導(dǎo)致資格暫停。

3. 異地就醫(yī)備案
   跨省治療需提前辦理異地就醫(yī)備案，否則無(wú)法直接結(jié)算；因系統(tǒng)原因未結(jié)算的，需提供醫(yī)院證明方可回參保地報(bào)銷(xiāo)。

江西贛州2025年門(mén)特政策通過(guò)病種擴(kuò)容、報(bào)銷(xiāo)提標(biāo)、流程簡(jiǎn)化，顯著減輕慢性病患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)?；颊咝柚攸c(diǎn)關(guān)注病種對(duì)應(yīng)待遇及異地結(jié)算規(guī)則，合理利用政策紅利。醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用評(píng)級(jí)、處方管理等配套措施，進(jìn)一步保障了醫(yī)?；鸬囊?guī)范使用。