57種病種范圍、醫(yī)保參保憑證、二級(jí)以上醫(yī)院診斷證明
截至當(dāng)前政策，廣西玉林市門診特殊病種申辦需滿足省級(jí)統(tǒng)一規(guī)定的病種目錄及醫(yī)學(xué)條件，2025年具體要求以官方最新發(fā)布為準(zhǔn)。參保人需通過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)保窗口提交材料，審核通過(guò)后可享受年度限額報(bào)銷待遇。
一、 適用病種范圍
疾病目錄
- 國(guó)家規(guī)定病種：惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗排異治療等30類
- 廣西增補(bǔ)病種：地中海貧血、嚴(yán)重精神障礙等27類
- 動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制：每年由自治區(qū)醫(yī)保局更新
病種類別 覆蓋數(shù)量 新增趨勢(shì)（2023-2024） 典型準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn) 重大慢性病 38種 年均增加2-3種 器官功能衰竭需長(zhǎng)期治療 罕見(jiàn)病 12種 保持穩(wěn)定 發(fā)病率≤1/10000 特殊傳染病 7種 無(wú)新增 國(guó)家法定傳染病名錄 排除情形
- 非目錄內(nèi)病種（如普通高血壓未并發(fā)癥）
- 非治療性項(xiàng)目（體檢、醫(yī)美等）
二、 辦理核心條件
參保身份要求
- 職工醫(yī)保/居民醫(yī)保：連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月
- 新參保人員：待遇等待期3個(gè)月
醫(yī)學(xué)證明文件
材料類型 出具機(jī)構(gòu)要求 有效期 關(guān)鍵內(nèi)容 疾病診斷證明 二級(jí)及以上公立醫(yī)院 30日內(nèi) ICD-10編碼、病情分期 檢驗(yàn)檢查報(bào)告 三甲醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院 90日內(nèi) 病理切片、基因檢測(cè)等 治療方案書 主治醫(yī)師簽字 與診斷同步 用藥明細(xì)、療程周期 特殊人群附加條件
- 低保/特困人員：憑民政部門證明免起付線
- 異地參保者：需提供參保地備案回執(zhí)
三、 待遇與執(zhí)行規(guī)范
報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)
- 職工醫(yī)保：目錄內(nèi)費(fèi)用報(bào)銷85%（年度封頂15萬(wàn)元）
- 居民醫(yī)保：目錄內(nèi)費(fèi)用報(bào)銷70%（年度封頂8萬(wàn)元）
違規(guī)處理
- 虛假材料：3年內(nèi)取消申請(qǐng)資格
- 超范圍用藥：追回報(bào)銷款并處以2倍罰款
廣西玉林市醫(yī)保局定期通過(guò)官網(wǎng)及社區(qū)服務(wù)中心更新病種清單，建議參保人關(guān)注桂醫(yī)保APP或玉林市醫(yī)療保障局微信公眾號(hào)獲取2025年實(shí)施細(xì)則。政策延續(xù)強(qiáng)調(diào)病種準(zhǔn)入精準(zhǔn)化與材料規(guī)范化，確保醫(yī)?；鸷侠硎褂谩?/p>
