38種疾病納入門診特殊病種范圍，參保人員年度起付線為1000元，政策內(nèi)費(fèi)用報(bào)銷比例不低于75%
2025年遼寧營口市參保人員申請(qǐng)門診特殊病種（門特病）需滿足以下核心條件：已參加本市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，所患疾病屬于官方公布的38類門特病種范圍，經(jīng)二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診并提供完整醫(yī)學(xué)證明，且選擇指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受門診治療。申請(qǐng)需通過醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核，待遇自核準(zhǔn)之日起生效。
一、參保狀態(tài)與身份要求
參保類型
職工醫(yī)保：涵蓋在職職工、退休人員及靈活就業(yè)人員，需連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月。
居民醫(yī)保：包括普通居民、學(xué)生及未成年人，需在集中繳費(fèi)期參保并繳納當(dāng)年度費(fèi)用。
身份限制
無戶籍限制，但需在營口市長期居住或工作，提供居住證或單位證明。
退休人員需已完成醫(yī)保退休手續(xù)。
| 參保類型 | 繳費(fèi)要求 | 適用人群范圍 |
|---|---|---|
| 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn) | 連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月 | 在職職工、退休人員、靈活就業(yè)者 |
| 居民基本醫(yī)療保險(xiǎn) | 年度集中繳費(fèi)期內(nèi)參保 | 普通居民、學(xué)生、未成年人 |
二、疾病診斷與病種范圍
官方認(rèn)定病種
重大慢性病：如尿毒癥透析、惡性腫瘤放化療、器官移植抗排異治療等12類。
特殊罕見病：包括血友病、帕金森病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等26類。
動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制：2025年新增肺動(dòng)脈高壓、兒童罕見遺傳病等3類病種。
診斷標(biāo)準(zhǔn)
需由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院出具《門特病診斷證明書》，附檢查報(bào)告、病理記錄等材料。
部分病種需通過專家組評(píng)審（如多發(fā)性硬化癥）。
| 病種類別 | 典型病種示例 | 年度費(fèi)用限額（職工醫(yī)保） |
|---|---|---|
| 重大慢性病 | 尿毒癥、惡性腫瘤 | 15萬元 |
| 特殊罕見病 | 血友病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡 | 8萬元 |
| 新增病種 | 肺動(dòng)脈高壓、遺傳代謝病 | 10萬元 |
三、申請(qǐng)材料與流程
必備材料清單
《門特病待遇申請(qǐng)表》（需定點(diǎn)醫(yī)院蓋章）。
有效身份證件及醫(yī)保憑證。
近6個(gè)月內(nèi)相關(guān)醫(yī)學(xué)檢查報(bào)告、住院病歷復(fù)印件。
審核流程
提交申請(qǐng)：向定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保科或屬地醫(yī)保中心遞交材料。
專家評(píng)審：5個(gè)工作日內(nèi)完成病種合規(guī)性審核。
結(jié)果公示：通過后發(fā)放《門特病就醫(yī)手冊(cè)》，未通過者可補(bǔ)充材料復(fù)審。
四、待遇標(biāo)準(zhǔn)與結(jié)算方式
報(bào)銷規(guī)則
起付線：年度內(nèi)首次住院或門特治療需支付1000元（職工醫(yī)保）/1200元（居民醫(yī)保）。
報(bào)銷比例：政策內(nèi)費(fèi)用職工醫(yī)保不低于85%，居民醫(yī)保不低于75%。
限額管理：超出年度限額部分需自付，部分病種可申請(qǐng)限額調(diào)整。
結(jié)算便利性
持《門特病就醫(yī)手冊(cè)》在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)直接刷卡結(jié)算，無需墊付費(fèi)用。
異地就醫(yī)需提前辦理備案手續(xù)，返回參保地后統(tǒng)一報(bào)銷。
門特病政策通過精準(zhǔn)覆蓋重大疾病患者、優(yōu)化報(bào)銷流程，有效減輕了參保人員醫(yī)療負(fù)擔(dān)。建議符合條件的群眾及時(shí)提交申請(qǐng)，并關(guān)注定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)動(dòng)態(tài)調(diào)整信息，確保待遇連續(xù)性。
