2025年上海市門診特病辦理流程預(yù)計需5-10個工作日完成，涵蓋12類重大疾病病種，報銷比例最高可達(dá)90%。
參保人員需通過醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交申請，經(jīng)專家評審和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后，方可享受門診特殊病種待遇。以下為具體辦理指南及政策要點(diǎn)：
一、門診特病政策范圍
覆蓋病種
- 2025年上海市納入門診特殊病種管理的疾病包括：
- 惡性腫瘤
- 尿毒癥透析
- 器官移植術(shù)后抗排異治療
- 嚴(yán)重精神障礙
- 血友病等12類（詳見表1）。
表1：2025年上海門診特病病種及待遇對比
病種 年度報銷限額（萬元） 報銷比例 需提供的證明材料 惡性腫瘤 20 85%-90% 病理報告、診斷證明 尿毒癥透析 15 90% 腎功能檢查報告、透析記錄 器官移植術(shù)后抗排異治療 18 88% 移植手術(shù)記錄、用藥清單 - 2025年上海市納入門診特殊病種管理的疾病包括：
適用人群
- 上海市基本醫(yī)保參保人員（含職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）。
- 需符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，并由指定醫(yī)院出具證明。
待遇有效期
多數(shù)病種為長期有效，但需每2年提交一次復(fù)查報告（如惡性腫瘤）。
二、辦理流程
申請材料準(zhǔn)備
- 身份證、醫(yī)?？?/strong>原件及復(fù)印件。
- 二級及以上醫(yī)院出具的診斷證明、檢查報告、病歷摘要（加蓋公章）。
提交申請
至定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦填寫《門診特病待遇申請表》，由主治醫(yī)師簽字確認(rèn)。
專家評審
材料提交后，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織專家在5個工作日內(nèi)完成審核。
結(jié)果查詢與生效
通過隨申辦APP或醫(yī)保服務(wù)窗口查詢結(jié)果，審核通過后次日生效。
三、費(fèi)用結(jié)算與報銷規(guī)則
直接結(jié)算
持醫(yī)?？ㄔ诙c(diǎn)醫(yī)院就診時，系統(tǒng)自動按特病比例結(jié)算。
異地就醫(yī)
需提前辦理異地就醫(yī)備案，報銷比例降低5%-10%。
自費(fèi)部分補(bǔ)充
可疊加使用商業(yè)保險或工會互助保障。
上海市門診特病政策旨在減輕重大疾病患者負(fù)擔(dān)，辦理時需注意材料完整性與時效性。建議提前咨詢12393醫(yī)保服務(wù)熱線或通過一網(wǎng)通辦平臺預(yù)審材料，避免延誤。
