參保年限滿1年且病種符合目錄范圍
2025年新疆雙河市特殊病種申請(qǐng)需滿足參保狀態(tài)正常、病種屬于自治區(qū)統(tǒng)一目錄、提供二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷證明，且病情達(dá)到門診治療標(biāo)準(zhǔn)。符合條件的參保人員可向醫(yī)保部門提交材料，經(jīng)審核通過后享受相應(yīng)待遇。
（一）申請(qǐng)條件與資格
參保要求
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保或職工醫(yī)保參保人，連續(xù)繳費(fèi)滿12個(gè)月。
退休人員無需繳費(fèi)年限限制。
新生兒及特殊困難群體按政策放寬條件。
病種范圍
納入自治區(qū)特殊病種目錄的35類疾病，如惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗排異治療、終末期腎病等。
精神類疾病（如精神分裂癥）單獨(dú)分類，需專科醫(yī)院診斷證明。
醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)
病情需符合《新疆維吾爾自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種診斷標(biāo)準(zhǔn)》，例如：
病種類型 診斷標(biāo)準(zhǔn) 門診治療必要性 糖尿病合并并發(fā)癥 糖化血紅蛋白≥9%且伴有視網(wǎng)膜病變或腎功能損傷 需長(zhǎng)期胰島素及并發(fā)癥藥物治療 冠心病（心功能Ⅲ級(jí)） 左室射血分?jǐn)?shù)≤40%且NYHA分級(jí)Ⅲ級(jí) 需持續(xù)抗心衰藥物及定期監(jiān)測(cè)
（二）材料與流程
申請(qǐng)材料
醫(yī)保憑證、身份證復(fù)印件；
近6個(gè)月內(nèi)二級(jí)及以上醫(yī)院的住院病歷、檢查報(bào)告及診斷證明；
特殊病種申請(qǐng)表（需醫(yī)院蓋章）。
審核與待遇
醫(yī)保部門15個(gè)工作日內(nèi)完成審核，通過后次月起享受待遇；
報(bào)銷比例與參保類型掛鉤，職工醫(yī)保封頂線高于居民醫(yī)保。
（三）動(dòng)態(tài)管理與復(fù)核
年度復(fù)核
每年需重新提交復(fù)查資料，病情緩解或不符合標(biāo)準(zhǔn)者終止待遇。
待遇調(diào)整
新增病種或政策調(diào)整時(shí)，已通過審核人員自動(dòng)納入新標(biāo)準(zhǔn)。
特殊病種申請(qǐng)以保障長(zhǎng)期門診治療需求為核心，雙河市執(zhí)行統(tǒng)一的醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)與參保要求，確保醫(yī)保基金合理使用。申請(qǐng)人需關(guān)注政策更新，及時(shí)補(bǔ)充材料以維持待遇資格。
