需符合63種指定病種范圍、提供二級(jí)及以上醫(yī)院診斷材料、完成醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)定
2025年安徽阜陽(yáng)辦理特殊病種需滿足三大核心條件：一是所患疾病屬于《安徽省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病病種目錄》中的63種疾?。ㄈ鐞盒阅[瘤、慢性腎衰竭、糖尿病等）；二是需提供二級(jí)及以上醫(yī)院出具的住院病歷或門診確診材料（含診斷證明、檢查報(bào)告等）；三是通過(guò)線上或線下渠道提交申請(qǐng)，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織專家審核認(rèn)定通過(guò)后，自認(rèn)定之日起享受待遇。
一、病種范圍與認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
納入病種清單
執(zhí)行安徽省統(tǒng)一目錄，涵蓋63種疾病，分為重大疾病、慢性病及術(shù)后康復(fù)類，具體包括：- 重大疾病：惡性腫瘤、白血病、血友病、器官移植術(shù)后抗排異治療、慢性腎衰竭（尿毒癥期）等；
- 慢性病：高血壓（合并并發(fā)癥）、糖尿病（心腎眼神經(jīng)并發(fā)癥）、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等；
- 術(shù)后康復(fù)：心臟冠脈搭橋術(shù)后、血管支架植入術(shù)后、心臟瓣膜置換術(shù)后等。
病種認(rèn)定核心標(biāo)準(zhǔn)
- 需提供二級(jí)及以上醫(yī)院的住院病歷（或門診確診記錄），包含疾病診斷證明（主治醫(yī)師簽字+醫(yī)院公章）、相關(guān)檢查報(bào)告（如病理活檢、影像學(xué)結(jié)果、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等）；
- 部分病種需滿足特定病情進(jìn)展，例如糖尿病需合并感染或心腎眼神經(jīng)并發(fā)癥之一，高血壓需達(dá)到3級(jí)或合并靶器官損害。
二、申請(qǐng)條件與材料要求
參保與身份條件
- 申請(qǐng)人需為阜陽(yáng)市職工醫(yī)?；虺青l(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，且處于正常參保狀態(tài)；
- 不限戶籍，但需在參保地辦理申請(qǐng)，異地參保人員需按參保地政策執(zhí)行。
必備材料清單
材料類型 具體內(nèi)容 身份憑證 本人身份證原件及復(fù)印件（或社保卡），未成年人需提供戶口本及監(jiān)護(hù)人身份證 診斷材料 二級(jí)及以上醫(yī)院住院病歷（或近半年門診確診記錄）、疾病診斷證明書（需明確病種） 檢查報(bào)告 與病種相關(guān)的病理報(bào)告、影像學(xué)檢查（CT/MRI）、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果（如血糖、腎功能） 申請(qǐng)表格 《門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》（線上申請(qǐng)自動(dòng)生成，線下可現(xiàn)場(chǎng)領(lǐng)取填寫）
三、申請(qǐng)流程與辦理渠道
線上申請(qǐng)
- 渠道：通過(guò)“阜陽(yáng)醫(yī)療保障”微信公眾號(hào)（服務(wù)大廳→門診慢特病申報(bào)）、皖事通APP、安徽政務(wù)服務(wù)網(wǎng)（個(gè)人登錄→門診慢特病申請(qǐng)模塊）提交材料；
- 步驟：填寫個(gè)人信息→選擇病種→上傳病歷材料→提交審核，可在線查詢辦理進(jìn)度。
線下申請(qǐng)
- 地點(diǎn)：參保地政務(wù)服務(wù)中心醫(yī)保窗口、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）為民服務(wù)中心或有認(rèn)定資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（如市級(jí)三甲醫(yī)院）；
- 流程：攜帶材料到現(xiàn)場(chǎng)提交→工作人員核對(duì)材料→醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織專家認(rèn)定（20個(gè)工作日內(nèi)完成）→通過(guò)后領(lǐng)取《門診慢特病治療證》。
審核與待遇生效
- 常規(guī)病種審核周期為20個(gè)工作日，惡性腫瘤、器官移植術(shù)后等急重癥病種可通過(guò)“綠色通道”加快辦理；
- 認(rèn)定通過(guò)后，自審核通過(guò)之日起享受待遇，無(wú)需等待次月，可在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。
四、待遇與管理規(guī)則
報(bào)銷比例與限額
- 職工醫(yī)保：普通病種起付線400元，報(bào)銷比例80%-95%（如慢性腎衰竭、器官移植術(shù)后報(bào)銷95%）；
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：起付線400元，報(bào)銷比例70%-85%（重大疾病報(bào)銷比例提高15個(gè)百分點(diǎn)）；
- 多病種限額計(jì)算：同時(shí)患多種疾病的，按最高病種限額為基數(shù)，每增加1種病種增加其他病種限額的30%（如糖尿病+高血壓，按糖尿病限額+高血壓限額×30%計(jì)算）。
就醫(yī)與結(jié)算管理
- 需在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，持《門診慢特病治療證》、社?？ɑ蜥t(yī)保碼直接結(jié)算；
- 異地就醫(yī)需辦理備案，省內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院可直接結(jié)算，跨省就醫(yī)限高血壓、糖尿病等10種病種實(shí)現(xiàn)直接結(jié)算。
資格復(fù)審與取消
- 部分病種需每2-3年復(fù)審（如甲狀腺功能亢進(jìn)/減退），需重新提交近期病歷材料；
- 存在欺詐騙保、不符合認(rèn)定條件或1年內(nèi)未發(fā)生慢特病費(fèi)用的，將取消待遇資格。
符合條件的參保人員可通過(guò)線上線下渠道隨時(shí)申請(qǐng)，建議優(yōu)先選擇“阜陽(yáng)醫(yī)療保障”公眾號(hào)提交材料，減少跑動(dòng)次數(shù)。認(rèn)定通過(guò)后，需在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范就醫(yī)，確保醫(yī)療費(fèi)用實(shí)時(shí)報(bào)銷，減輕長(zhǎng)期治療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
