1-3個工作日內(nèi)完成線上審核
2025年江蘇南通參保人員可通過“南通醫(yī)保”APP、“江蘇醫(yī)保云”APP或微信小程序等線上渠道申請門診慢特病待遇，需提交二級及以上定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷證明、病歷資料等，經(jīng)審核通過后享受醫(yī)保報銷。
一、申請條件與病種范圍
1. 參保身份要求
必須為南通市職工基本醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的正常參保人員，且連續(xù)繳費滿6個月（含）以上。
2. 病種范圍
涵蓋惡性腫瘤（放化療等）、慢性腎功能衰竭（透析治療）、嚴(yán)重精神障礙、兒童I型糖尿病、高血壓（Ⅲ期）、糖尿病等32類疾病，具體目錄以南通市醫(yī)保局最新公布為準(zhǔn)。
3. 確診機(jī)構(gòu)要求
需由二級及以上定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具診斷證明，且該機(jī)構(gòu)需經(jīng)衛(wèi)生健康部門確認(rèn)具備確診能力并在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。
二、線上申請流程與材料
1. 選擇申請渠道
| 平臺名稱 | 特點與優(yōu)勢 | 適用人群 |
|---|---|---|
| 南通醫(yī)保APP | 本地化服務(wù)，集成本地政策信息 | 偏好本地服務(wù)的手機(jī)用戶 |
| 江蘇醫(yī)保云APP | 省級統(tǒng)一平臺，支持跨區(qū)域業(yè)務(wù)辦理 | 需異地就醫(yī)或跨市業(yè)務(wù)用戶 |
| 微信小程序 | 無需下載APP，直接通過微信操作 | 日常高頻使用微信的用戶 |
2. 必備材料清單
- 身份憑證：醫(yī)保電子憑證、社會保障卡或有效身份證件（拍照上傳）；
- 醫(yī)療證明：
- 二級及以上醫(yī)院出具的《門診慢特病審核備案表》（需醫(yī)生簽字、醫(yī)院蓋章）；
- 近1年內(nèi)的住院/門診病歷、病理報告、影像檢查報告（如CT、MRI）等；
- 特殊病種額外材料：如惡性腫瘤需提供病理診斷報告，器官移植需手術(shù)證明。
3. 操作步驟
- 登錄認(rèn)證：下載并實名注冊指定APP/小程序，完成人臉識別；
- 提交材料：在“門診慢特病申請”模塊上傳材料，填寫病種信息；
- 審核反饋：系統(tǒng)1個工作日內(nèi)完成材料預(yù)審，醫(yī)保部門3個工作日內(nèi)終審，結(jié)果通過短信通知；
- 待遇生效：審核通過后，次月起可在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接刷卡結(jié)算。
三、待遇享受與管理
1. 報銷標(biāo)準(zhǔn)
| 病種類別 | 職工醫(yī)保報銷比例 | 居民醫(yī)保報銷比例 | 年度報銷限額（元） |
|---|---|---|---|
| 惡性腫瘤 | 85%-90% | 80%-85% | 50萬 |
| 慢性腎功能衰竭 | 80%-85% | 75%-80% | 30萬 |
| 高血壓/糖尿病 | 75%-80% | 70%-75% | 1.6萬 |
2. 就醫(yī)與結(jié)算
- 定點選擇：需選定1家定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含醫(yī)院和“雙通道”定點藥店），非選定機(jī)構(gòu)費用不予報銷；
- 直接結(jié)算：憑醫(yī)保電子憑證或社保卡在定點機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，個人僅支付自付部分；
- 異地就醫(yī)：需提前通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺”APP辦理備案，可跨省直接結(jié)算。
3. 有效期與續(xù)審
- 備案有效期：重大慢性?。ㄈ鐞盒阅[瘤）為2年，精神類疾病為1年，到期前需重新提交病歷資料復(fù)審；
- 長處方政策：高血壓、糖尿病等常見病可開具3個月藥量，減少就醫(yī)次數(shù)。
四、注意事項
- 材料真實性：上傳材料需清晰完整，虛假材料可能導(dǎo)致申請失敗；
- 醫(yī)保目錄限制：僅醫(yī)保目錄內(nèi)藥品可報銷，進(jìn)口藥、特需門診用藥需自費；
- 政策查詢：可撥打南通醫(yī)保熱線 12393 或通過官方平臺查詢最新病種目錄及流程。
參保人員通過手機(jī)端完成門診慢特病申請，可大幅縮短辦理時間，實現(xiàn)“零跑腿”服務(wù)。建議申請前確認(rèn)病種資格及材料完整性，確保待遇及時生效。
