2025年云南玉溪市參保人員確診37類特定疾病且符合臨床診斷標準的，可申請門診特殊病種待遇。

門診特殊病種政策覆蓋醫(yī)療保險參保人，需滿足病種范圍和醫(yī)學認定標準雙重條件。辦理后可享受門診檢查、藥物治療等37項醫(yī)療服務的跨省直接結(jié)算，報銷比例高于普通門診。

一、適用人群與病種范圍

1. 參保要求

   • 云南省城鎮(zhèn)職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人，且參保狀態(tài)正常。
   • 異地參保者需在玉溪市完成跨省就醫(yī)備案。

2. 疾病類別

   病種大類	代表疾病（部分列舉）	認定周期
   惡性腫瘤	白血病、淋巴瘤、實體腫瘤	6個月復核
   慢性器官功能衰竭	尿毒癥、肝硬化、慢性心力衰竭	3個月復核
   自身免疫性疾病	系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕關(guān)節(jié)炎	1年復核
   精神類疾病	精神分裂癥、重度抑郁癥	2年復核

   完整病種包含第三類高血壓、糖尿病并發(fā)癥、帕金森病等，需提供二級以上醫(yī)院確診證明。

二、醫(yī)學認定標準

1. 通用材料

   • 診斷證明：由玉溪市二級及以上醫(yī)院?？漆t(yī)師出具，含疾病分期、并發(fā)癥描述。
   • 檢查報告：近半年內(nèi)的病理報告、影像學結(jié)果、血液檢測等（如類風濕關(guān)節(jié)炎需X線顯示骨侵蝕）。

2. 特殊病種附加條件

   • 系統(tǒng)性紅斑狼瘡：需滿足抗核抗體陽性（>1:100）及補體C3/C4降低。
   • 慢性腎病：腎小球濾過率<30ml/min或腎活檢陽性。

三、辦理流程與待遇

1. 線上申請

   登錄“云南醫(yī)?！盇PP，上傳身份證、病歷、檢查報告，5個工作日內(nèi)反饋結(jié)果。

2. 線下辦理

   至玉溪市醫(yī)保中心或定點醫(yī)院醫(yī)?？铺峤徊牧?，現(xiàn)場領(lǐng)取《審批表》。

3. 待遇生效

   次月起可享受門診費用70%-90%報銷，年度封頂線根據(jù)病種為2萬-10萬元。

2025年政策優(yōu)化后，材料提交、專家評審、跨省結(jié)算均實現(xiàn)電子化，患者可通過醫(yī)保電子憑證直接結(jié)算。玉溪市參保人需注意定期復核材料，確保待遇連續(xù)性。