15個(gè)工作日內(nèi)完成審核認(rèn)定
2025年山西大同門(mén)診特殊疾病（以下簡(jiǎn)稱“門(mén)診特病”）的申請(qǐng)辦理流程進(jìn)一步優(yōu)化，覆蓋病種擴(kuò)大至35類(lèi)，參保人員可通過(guò)線上線下雙渠道提交材料，經(jīng)醫(yī)保部門(mén)審核后享受相應(yīng)待遇。
（一）申請(qǐng)條件與病種范圍
基本條件
- 參保狀態(tài)正常：需為大同市職工醫(yī)?；虺青l(xiāng)居民醫(yī)保在保人員。
- 確診疾病符合目錄：所患疾病屬于山西省統(tǒng)一規(guī)定的35類(lèi)門(mén)診特病范圍（如惡性腫瘤、尿毒癥、嚴(yán)重精神障礙等）。
新增病種與調(diào)整
- 2025年新增慢性阻塞性肺病急性加重期、兒童孤獨(dú)癥兩類(lèi)病種，刪除重癥肌無(wú)力（納入普通慢性病管理）。
- 部分病種待遇期限調(diào)整（見(jiàn)下表）：
病種 待遇期限 年度支付限額（元） 惡性腫瘤門(mén)診治療 5年 職工：50,000；居民：30,000 尿毒癥透析 長(zhǎng)期 職工：80,000；居民：60,000 肺動(dòng)脈高壓 2年（可續(xù)審） 職工：25,000；居民：15,000
（二）辦理流程
材料準(zhǔn)備
- 必備材料：社?？ā⑸矸葑C、近期診斷證明（二級(jí)以上醫(yī)院蓋章）、病歷資料（含檢查報(bào)告）。
- 補(bǔ)充材料：部分病種需提供專(zhuān)項(xiàng)檢查結(jié)果（如病理報(bào)告、基因檢測(cè)）。
提交申請(qǐng)
- 線上渠道：登錄“山西醫(yī)保公共服務(wù)平臺(tái)”上傳電子材料，系統(tǒng)自動(dòng)校驗(yàn)完整性。
- 線下渠道：攜帶材料至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保科提交。
審核與認(rèn)定
- 初審：醫(yī)保部門(mén)在5個(gè)工作日內(nèi)完成材料形式審查，不符合要求的需一次性告知補(bǔ)正。
- 專(zhuān)家復(fù)審：組織醫(yī)療專(zhuān)家對(duì)疑難病例進(jìn)行復(fù)核，最長(zhǎng)不超過(guò)15個(gè)工作日出具結(jié)論。
（三）待遇享受與管理
起付標(biāo)準(zhǔn)與報(bào)銷(xiāo)比例
- 職工醫(yī)保：起付線500元/年，報(bào)銷(xiāo)比例85%-90%（按病種分級(jí)）。
- 居民醫(yī)保：起付線300元/年，報(bào)銷(xiāo)比例70%-80%。
定點(diǎn)就醫(yī)與結(jié)算
- 選擇1-2家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為特病診療機(jī)構(gòu)，變更需提前申請(qǐng)。
- 就診時(shí)直接刷卡結(jié)算，無(wú)需墊付符合目錄的費(fèi)用。
動(dòng)態(tài)復(fù)核機(jī)制
待遇期滿或病情變化的參保人需重新提交材料，尿毒癥等長(zhǎng)期病種每3年復(fù)核一次。
2025年大同門(mén)診特病政策通過(guò)簡(jiǎn)化流程、擴(kuò)大覆蓋，進(jìn)一步減輕患者負(fù)擔(dān)。參保人員需注意病種對(duì)應(yīng)材料及有效期，及時(shí)辦理續(xù)審以確保待遇連續(xù)性。醫(yī)保部門(mén)將持續(xù)優(yōu)化服務(wù)，推動(dòng)“數(shù)據(jù)多跑路、群眾少跑腿”的便民措施落地。
