需為遂寧本地醫(yī)保參保人員、符合《四川省基本醫(yī)療保險門診慢特病病種庫》62種疾病范圍、經二級及以上定點醫(yī)療機構確診
2025年四川遂寧申請門診特病需同時滿足三項核心條件：一是參保狀態(tài)正常，即屬于遂寧市職工醫(yī)?；虺青l(xiāng)居民醫(yī)保在保人員；二是病種符合規(guī)定，需在《四川省基本醫(yī)療保險門診慢特病病種庫》范圍內（如糖尿病、高血壓Ⅲ期、惡性腫瘤等）；三是病情經專業(yè)認定，由二級及以上定點醫(yī)療機構出具診斷證明、病歷及檢查報告等醫(yī)學材料，確認需長期門診治療。
一、核心申請條件
1. 參保要求
- 身份限制：僅限遂寧市職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，需處于正常繳費狀態(tài)，斷繳或暫停參保者無法申請。
- 異地參保：非遂寧本地參保人員需先辦理醫(yī)保關系轉移或異地就醫(yī)備案，方可按規(guī)定申請。
2. 病種范圍
- 統(tǒng)一目錄：執(zhí)行《四川省基本醫(yī)療保險門診慢特病病種庫》，包含慢性病（如高血壓、糖尿病）、特殊病（如惡性腫瘤、器官移植抗排異治療）及罕見病（如血友病、ALS）等62個病種，亞類病種85種。
- 動態(tài)調整：病種范圍隨醫(yī)療技術發(fā)展和醫(yī)?；鹎闆r定期更新，可通過“遂寧醫(yī)?！惫娞柌樵冏钚旅麊?。
3. 病情認定標準
- 醫(yī)療機構等級：需由二級甲等及以上定點醫(yī)療機構確診，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療機構診斷材料不予認可。
- 醫(yī)學證明材料：需提供近6個月內與病種相關的連續(xù)診療記錄（如住院病歷、門診病歷）、檢查報告（如CT、病理報告）及主治醫(yī)師簽字的病情證明。
二、材料準備清單
| 材料類型 | 具體內容 | 注意事項 |
|---|---|---|
| 身份與醫(yī)保憑證 | 身份證原件及復印件、社?？ǎせ钺t(yī)保功能）或電子醫(yī)保憑證 | 復印件需清晰，電子憑證需提前申領 |
| 醫(yī)學診斷材料 | 《門診慢特病病種待遇認定信息表》（醫(yī)院領取或線上下載，需醫(yī)生簽字+醫(yī)院蓋章）、診斷證明、住院/門診病歷、檢查報告 | 病歷需體現疾病診斷及治療方案 |
| 其他輔助材料 | 1寸免冠照片2張（部分醫(yī)院要求）、特殊病種補充材料（如肝功能報告、骨密度檢測等） | 材料需與申請病種直接相關 |
三、辦理流程與時限
1. 申請渠道
- 線下辦理：至全市16家二級及以上定點認定醫(yī)院醫(yī)保科提交材料，支持“全市通辦”，可跨區(qū)縣選擇醫(yī)院。
- 線上辦理：通過“四川醫(yī)保APP”或“遂寧醫(yī)療保障局”公眾號上傳材料，系統(tǒng)自動校驗完整性，缺失材料實時提示補傳。
2. 審核與認定
- 初審：醫(yī)院醫(yī)保科或線上平臺在1個工作日內完成材料初審，通過后報送醫(yī)保部門。
- 復審：醫(yī)保局組織專家評審小組在30個工作日內完成復審（線上辦理可縮短至3個工作日），通過后系統(tǒng)自動激活待遇，未通過將書面告知原因。
3. 待遇生效與使用
- 生效時間：認定通過后次月起享受待遇，無需額外激活。
- 定點就醫(yī)：需選擇1家二級甲等及以上定點醫(yī)院作為治療機構，3個月內不可變更，年度內可申請1次變更。
四、待遇標準與報銷規(guī)則
1. 報銷比例與限額
| 項目 | 職工醫(yī)保 | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 |
|---|---|---|
| 報銷比例 | 70%-90%（依病種，如惡性腫瘤90%） | 60%-80%（依病種，如糖尿病70%） |
| 年度限額 | 慢性病1800元/種（每增1種+200元，最高2200元）；特殊病與住院合并計算（最高25萬元） | 慢性病1000元/種（每增1種+200元，最高1400元）；特殊病與住院合并計算（最高15萬元） |
| 起付線 | 無 | 無 |
2. 費用結算方式
- 直接結算：在定點醫(yī)院就診時出示醫(yī)?？?，系統(tǒng)自動按比例報銷，個人僅支付自付部分。
- 手工報銷：異地就醫(yī)或未直接結算的，憑票據、費用清單等材料至醫(yī)保局申請，15個工作日內到賬。
3. 用藥與診療限制
- 開藥量：單次處方最長不超過15天用量，超量部分需個人全額支付。
- 診療范圍：僅限認定病種的合規(guī)醫(yī)療費用，與病種無關的檢查、藥品不予報銷。
五、注意事項
- 時效性：認定結果有效期1-3年（依病種），到期前需重新提交材料申請續(xù)期。
- 異地就醫(yī)：需提前辦理異地備案，報銷比例降低10%-20%，未備案者無法享受待遇。
- 材料真實性：提供虛假病歷或檢查報告將取消資格并追回已報銷費用，涉嫌犯罪的移交司法機關處理。
2025年遂寧門診特病政策通過“病種全省統(tǒng)一、流程全市通辦、待遇分級保障”優(yōu)化了辦理體驗，參保人員需重點關注病種范圍、材料完整性及定點醫(yī)院選擇，通過線上渠道可大幅縮短辦理時間。建議申請前通過“遂寧醫(yī)?！惫娞柣驌艽?825-2215175熱線確認最新要求，確保一次性通過審核。
