62種病種，職工醫(yī)保75%、居民醫(yī)保70%報(bào)銷比例
2025年四川綿陽門診慢特病辦理需滿足參保狀態(tài)正常且病種符合《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病病種庫》要求，通過二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定，提交身份證明、病歷資料及申請表，審核通過后享受門診費(fèi)用報(bào)銷待遇。
一、基本條件
1. 參保資格
- 職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，參保狀態(tài)正常（無欠費(fèi)記錄）。
- 異地參保人員需回參保地辦理，省內(nèi)異地就醫(yī)人員可在綿陽認(rèn)定已納入兩地保障范圍的病種。
2. 病種范圍
執(zhí)行全省統(tǒng)一的62個(gè)病種（含85個(gè)亞類），分慢性病和特殊病兩類管理：
- 慢性病（24種）：如高血壓Ⅱ期（合并心腦腎損害）、糖尿病、帕金森病等，需長期用藥或定期復(fù)查。
- 特殊病（17類）：如惡性腫瘤放化療、慢性腎功能衰竭透析、器官移植抗排異治療等，參照住院管理支付。
| 病種類型 | 典型疾病 | 核心特點(diǎn) | 待遇有效期 |
|---|---|---|---|
| 慢性病 | 糖尿病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 | 需長期用藥，定期復(fù)審 | 部分病種需每2年復(fù)審 |
| 特殊病 | 惡性腫瘤放化療、血友病 | 治療費(fèi)用高，參照住院報(bào)銷 | 3年或長期有效 |
3. 認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
- 診斷依據(jù)：需符合《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病病種及認(rèn)定依據(jù)》，如高血壓需血壓≥140/90mmHg（2次以上記錄），糖尿病需空腹血糖≥7.0mmol/L。
- 病史要求：部分病種需提供6個(gè)月以上病史記錄（如慢性腎功能不全）或明確分期/分型（如肝硬化）。
二、辦理流程與材料
1. 申請渠道
- 線上：通過“綿陽醫(yī)?！盇PP或四川政務(wù)服務(wù)網(wǎng)提交電子版材料，實(shí)時(shí)查詢進(jìn)度。
- 線下：前往二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)?？苹騾^(qū)縣醫(yī)保局窗口提交紙質(zhì)材料，行動(dòng)不便者可申請上門服務(wù)。
2. 核心材料清單
| 材料類型 | 具體要求 |
|---|---|
| 身份證明 | 身份證、社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證（原件及復(fù)印件）。 |
| 醫(yī)療文書 | 二級(jí)醫(yī)院診斷證明書、住院病歷（首頁及關(guān)鍵頁）、近3個(gè)月內(nèi)檢查報(bào)告（如CT、病理報(bào)告）。 |
| 申請表 | 《門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請表》（主治醫(yī)師簽字+醫(yī)院蓋章）。 |
3. 辦理周期與復(fù)審
- 審核周期：15-30個(gè)工作日，通過后次月享受待遇。
- 復(fù)審要求：高血壓每2年復(fù)審，糖尿病每3年復(fù)審，惡性腫瘤終身認(rèn)定。
三、待遇保障
1. 報(bào)銷比例與限額
- 職工醫(yī)保：75%報(bào)銷，單病種年度限額2000元，兩種及以上3000元。
- 居民醫(yī)保：70%報(bào)銷，單病種年度限額1000元，兩種及以上1500元。
- 特殊病：參照住院標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷，如尿毒癥透析職工醫(yī)保年度限額30萬元，居民醫(yī)保20萬元。
2. 支付范圍
限定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治已認(rèn)定病種的費(fèi)用，優(yōu)先使用甲類藥品、集中帶量采購藥品，符合長期處方條件的可按規(guī)定開具。
綿陽市門診慢特病政策自2025年9月1日起實(shí)施，參保人員需按病種要求準(zhǔn)備材料，通過線上或線下渠道申請，確保及時(shí)享受醫(yī)保報(bào)銷待遇。原已認(rèn)定的病種無需重新申請，未列入全省病種庫的原有病種不再新增認(rèn)定。
