7個(gè)工作日/80%報(bào)銷比例
2025年山西太原門診特殊病種申請已實(shí)現(xiàn)線上線下雙渠道辦理，覆蓋46種病種，職工與居民醫(yī)保報(bào)銷比例分別達(dá)80%和75%，且取消起付標(biāo)準(zhǔn)。申請人需根據(jù)病種類型（定額/非定額）選擇對應(yīng)流程，通過指定醫(yī)院或醫(yī)保平臺(tái)提交材料，審核通過后次月享受待遇。
一、申請條件與病種范圍
1. 病種分類與準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)
- 門診特殊疾?。?1種）：惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療、血友病、尿毒癥透析等，需提供病理報(bào)告或手術(shù)記錄等確診材料。
- 門診慢性?。?5種）：糖尿?。ê喜⒉l(fā)癥）、高血壓3級（極高危）、慢性阻塞性肺疾病等，需滿足持續(xù)治療6個(gè)月以上或特定檢查指標(biāo)（如糖尿病需三次非同日血糖記錄）。
- 互斥病種：尿毒癥透析與腎移植抗排異治療、肝硬化與病毒性肝炎等不可同時(shí)申請，具體以醫(yī)保目錄為準(zhǔn)。
2. 參保類型要求
- 職工醫(yī)保：需選擇三級定點(diǎn)醫(yī)院申請，退休人員報(bào)銷比例可提高2%-5%。
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：可選擇二級或部分三級醫(yī)院，低保/特困人員報(bào)銷比例上浮10%-20%。
二、辦理流程與渠道
1. 申請分類與時(shí)限
| 類型 | 受理時(shí)間 | 審核周期 | 待遇生效時(shí)間 |
|---|---|---|---|
| 定額病種 | 每月1-20日 | 15個(gè)工作日（含公示） | 次月1日 |
| 非定額病種 | 全年受理 | 即時(shí)辦結(jié) | 當(dāng)日 |
2. 線上申請
- 渠道：通過“山西醫(yī)?！蔽⑿殴娞?hào)或“山西醫(yī)保公共服務(wù)網(wǎng)廳”上傳材料，包括身份證、診斷證明、檢查報(bào)告等電子版。
- 優(yōu)勢：7個(gè)工作日內(nèi)完成專家認(rèn)定，無需現(xiàn)場提交，進(jìn)度可實(shí)時(shí)查詢。
3. 線下申請
- 地點(diǎn)：太原市二甲以上定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)?？疲ㄈ缟轿麽t(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院、太原市中心醫(yī)院等）。
- 流程：
- 提交材料→醫(yī)院初審（責(zé)任醫(yī)師簽字）→醫(yī)保中心復(fù)審；
- 審核通過后領(lǐng)取《門診慢特病待遇手冊》，憑手冊在定點(diǎn)醫(yī)院直接結(jié)算。
三、所需材料清單
1. 基礎(chǔ)材料
- 身份證、醫(yī)?？◤?fù)印件及1寸紅底照片；
- 二級以上醫(yī)院診斷證明（需含ICD-11編碼及醫(yī)師簽名）；
- 門診病歷、檢查報(bào)告（如CT、化驗(yàn)單等近3個(gè)月內(nèi)有效）。
2. 病種特定補(bǔ)充材料
| 病種 | 補(bǔ)充材料要求 |
|---|---|
| 惡性腫瘤 | 病理活檢報(bào)告或PET-CT影像學(xué)資料 |
| 糖尿病 | 三次非同日血糖記錄（空腹≥7.0mmol/L或餐后≥11.1mmol/L） |
| 結(jié)核病 | 3個(gè)月內(nèi)胸部CT及痰培養(yǎng)陽性結(jié)果 |
| 帕金森綜合征 | Hoehn-Yahr分級評估表（需?？漆t(yī)生簽字） |
四、報(bào)銷政策與待遇管理
1. 報(bào)銷比例與限額
- 職工醫(yī)保：定額病種80%，非定額病種在職85%/退休87%，年度限額8-15萬元（按病種分級）。
- 居民醫(yī)保：70%-75%，尿毒癥透析、器官移植抗排異等重癥病種達(dá)90%，年度限額5-12萬元。
2. 異地就醫(yī)結(jié)算
- 省內(nèi)異地：直接在定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)算，無需備案。
- 跨省異地：高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等5種病種支持全國直接結(jié)算，需提前通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP備案。
五、注意事項(xiàng)
1. 材料真實(shí)性
虛假材料將導(dǎo)致申請失敗，5年內(nèi)不得再次申請，情節(jié)嚴(yán)重者納入醫(yī)保失信名單。
2. 復(fù)審與續(xù)期
- 腎病綜合征、股骨頭壞死等病種需每2年復(fù)審，提交近3個(gè)月復(fù)查報(bào)告；
- 資格到期前1個(gè)月未續(xù)期的，暫停待遇，補(bǔ)辦后可恢復(fù)但暫停期間費(fèi)用不予追溯。
3. 定點(diǎn)醫(yī)院選擇
職工醫(yī)保需選定1家三級醫(yī)院，居民醫(yī)?？蛇x擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（報(bào)銷比例提高10%），原則上半年內(nèi)不得變更。
太原市門診特殊病種政策已實(shí)現(xiàn)“線上化、零跑腿”服務(wù)，申請人可通過“山西醫(yī)保”公眾號(hào)查詢進(jìn)度或咨詢熱線0351-12393。建議申請前核對材料清單，優(yōu)先選擇線上渠道以縮短辦理時(shí)間。
