自 2024 年 11 月 1 日起，四川廣元已將部分輔助生殖類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目納入醫(yī)保報(bào)銷范圍，旨在減輕有需求家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，積極響應(yīng)國家生育支持政策。
輔助生殖技術(shù)對(duì)于許多因不孕不育而渴望擁有孩子的家庭而言，是重要的希望。但因其費(fèi)用較高，常給家庭帶來沉重經(jīng)濟(jì)壓力。為緩解這一狀況，廣元市對(duì)輔助生殖類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的醫(yī)保政策進(jìn)行調(diào)整，讓符合條件的參保人員能夠享受醫(yī)保報(bào)銷。
一、醫(yī)保報(bào)銷實(shí)施對(duì)象
覆蓋廣元市的城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員 。這意味著無論是在職工作通過單位繳納醫(yī)保的職工，還是以個(gè)人身份參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的群體，只要滿足后續(xù)規(guī)定條件，均可享受輔助生殖類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的醫(yī)保報(bào)銷待遇 。
二、報(bào)銷條件
（一）參保狀態(tài)
在廣元市參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，并且必須在待遇享受期內(nèi)。若參保人未按時(shí)繳納醫(yī)保費(fèi)用，導(dǎo)致醫(yī)保待遇暫停，在此期間進(jìn)行的輔助生殖治療無法報(bào)銷。
（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求
- 資質(zhì)認(rèn)定：需在經(jīng)衛(wèi)生健康部門批準(zhǔn)開展人類輔助生殖技術(shù)的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受服務(wù)。這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備專業(yè)的技術(shù)和設(shè)備，以及符合規(guī)范的操作流程，保障輔助生殖治療的安全性和有效性。例如，廣元市某醫(yī)院經(jīng)過衛(wèi)生健康部門嚴(yán)格審核，獲得開展人類輔助生殖技術(shù)的許可，并成為醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，參保人員在此進(jìn)行治療才可能符合報(bào)銷條件。
- 規(guī)范操作：醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按照衛(wèi)生健康部門人類輔助生殖技術(shù)規(guī)范，為符合條件的參保人員提供輔助生殖技術(shù)服務(wù)。從前期檢查到具體治療操作，每一個(gè)環(huán)節(jié)都需遵循規(guī)范，確保治療過程科學(xué)、合理，避免不規(guī)范操作導(dǎo)致的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和資源浪費(fèi)。
（三）地域限制
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需為省內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。若參保人員前往省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行輔助生殖治療，相關(guān)費(fèi)用無法按照廣元市此次輔助生殖醫(yī)保政策進(jìn)行報(bào)銷 。
（四）醫(yī)療項(xiàng)目限定
實(shí)行醫(yī)療項(xiàng)目為納入范圍的 13 項(xiàng)輔助生殖類項(xiàng)目。具體項(xiàng)目如下表所示：
| 序號(hào) | 項(xiàng)目名稱 | 項(xiàng)目?jī)?nèi)涵 |
|---|---|---|
| 1 | 取卵術(shù) | 在超聲引導(dǎo)下，經(jīng)陰道或經(jīng)腹部穿刺卵巢，獲取卵子的操作 |
| 2 | 胚胎移植術(shù) | 將體外培養(yǎng)形成的胚胎移植到女性子宮腔內(nèi)的操作 |
| 3 | 精子優(yōu)選處理 | 通過特定技術(shù)對(duì)精子進(jìn)行篩選、優(yōu)化，提高精子質(zhì)量的過程 |
| 4 | …… | …… |
| 5 | …… | …… |
| 6 | …… | …… |
| 7 | …… | …… |
| 8 | …… | …… |
| 9 | …… | …… |
| 10 | …… | …… |
| 11 | …… | …… |
| 12 | …… | …… |
| 13 | …… | …… |
參保人員只有進(jìn)行上述 13 項(xiàng)項(xiàng)目?jī)?nèi)的治療，產(chǎn)生的費(fèi)用才有可能納入醫(yī)保報(bào)銷范疇，超出此范圍的其他輔助生殖相關(guān)項(xiàng)目費(fèi)用需自行承擔(dān)。
三、報(bào)銷待遇標(biāo)準(zhǔn)
- 起付標(biāo)準(zhǔn)與自付費(fèi)用：不支付起付標(biāo)準(zhǔn)和乙類先行自付費(fèi)用 。相比其他一些醫(yī)保報(bào)銷項(xiàng)目，輔助生殖類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目在報(bào)銷時(shí)無需參保人先行承擔(dān)一定金額的起付費(fèi)用，也無需對(duì)乙類項(xiàng)目先行自付一部分費(fèi)用，降低了參保人的報(bào)銷門檻。
- 報(bào)銷比例：職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例為 70%，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例為 50% 。例如，某職工參保人進(jìn)行一項(xiàng)費(fèi)用為 10000 元的符合報(bào)銷條件的輔助生殖治療項(xiàng)目，那么醫(yī)保可報(bào)銷金額為 10000×70% = 7000 元，個(gè)人只需支付 3000 元；若為城鄉(xiāng)居民參保人，醫(yī)保報(bào)銷金額則為 10000×50% = 5000 元，個(gè)人需支付 5000 元。
- 支付次數(shù)限制：每人終身限定支付 2 次 。無論參保人參加的是職工醫(yī)保還是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，在整個(gè)參保生涯中，針對(duì)輔助生殖類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的醫(yī)保報(bào)銷最多可享受 2 次。這一規(guī)定在一定程度上保障了醫(yī)?；鸬暮侠硎褂?，同時(shí)也為有需求的家庭提供了有限但必要的支持。
- 基金支付限額：計(jì)入年度基金最高支付限額 。醫(yī)保報(bào)銷的費(fèi)用會(huì)計(jì)入?yún)⒈Ｈ水?dāng)年的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高支付限額內(nèi)。假設(shè)某職工醫(yī)保參保人年度基金最高支付限額為 20 萬元，其在進(jìn)行輔助生殖治療報(bào)銷了 2 萬元后，若在同一年度還有其他符合醫(yī)保報(bào)銷范圍的醫(yī)療費(fèi)用，那么剩余可報(bào)銷的額度為 20 - 2 =18 萬元。
四、報(bào)銷方式
- 直接結(jié)算：參保人員可在省內(nèi)符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用社會(huì)保障卡或醫(yī)保電子憑證直接結(jié)算。就診時(shí)，參保人只需出示社會(huì)保障卡或醫(yī)保電子憑證，醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)自動(dòng)按照醫(yī)保報(bào)銷政策計(jì)算報(bào)銷金額，參保人只需支付個(gè)人自付部分費(fèi)用，大大簡(jiǎn)化了報(bào)銷流程，方便快捷。例如，在廣元市某定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行輔助生殖治療的參保人，在完成治療后，結(jié)算窗口通過系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算醫(yī)保報(bào)銷金額，參保人當(dāng)場(chǎng)支付個(gè)人自付費(fèi)用即可完成結(jié)算。
- 手工報(bào)銷：因特殊原因無法直接結(jié)算的生育醫(yī)療費(fèi)，可全額墊付后到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)手工報(bào)銷 。特殊原因可能包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)系統(tǒng)故障、參保人信息異常等。參保人需準(zhǔn)備好相關(guān)材料，如醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、費(fèi)用清單、病歷等，前往參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理手工報(bào)銷手續(xù)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核通過后，會(huì)將報(bào)銷金額支付給參保人。
四川廣元在 2024 年 11 月 1 日起實(shí)施的輔助生殖類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目醫(yī)保報(bào)銷政策，從實(shí)施對(duì)象、報(bào)銷條件、待遇標(biāo)準(zhǔn)到報(bào)銷方式，形成了一套較為完善的體系，為有輔助生殖需求的參保家庭提供了實(shí)實(shí)在在的經(jīng)濟(jì)支持，有助于緩解生育難題，促進(jìn)生育友好型社會(huì)的構(gòu)建。
