2025年四川涼山醫(yī)保門診共濟(jì)的扣款遵循“先自付起付線，后按比例由統(tǒng)籌基金支付，個人賬戶主要用于支付自付部分”的原則。
2025年，四川涼山州的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生符合規(guī)定的普通門診費(fèi)用時，其扣款機(jī)制是基于門診共濟(jì)保障機(jī)制的改革。該機(jī)制通過調(diào)整醫(yī)?；?/strong>的結(jié)構(gòu)，將更多單位繳納的費(fèi)用劃入統(tǒng)籌基金，用于增強(qiáng)門診保障能力 。當(dāng)參保人就醫(yī)時，系統(tǒng)首先判斷費(fèi)用是否達(dá)到年度累計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)，超出部分再根據(jù)醫(yī)院級別和參保人身份（在職或退休）按規(guī)定的報(bào)銷比例從統(tǒng)籌基金中支付，年度設(shè)有最高支付限額。個人賬戶資金主要用于支付起付線以下、報(bào)銷后剩余的自付費(fèi)用，以及在藥店購藥等。整個過程實(shí)現(xiàn)了個人賬戶與統(tǒng)籌基金的協(xié)同作用，減輕了參保人員的門診費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
一、 門診共濟(jì)保障的支付規(guī)則
門診共濟(jì)保障的核心在于明確支付的門檻、比例和上限，確?；鸷侠硎褂?。
起付標(biāo)準(zhǔn)（免賠額） 起付標(biāo)準(zhǔn)是指在一個自然年度內(nèi)，參保人員需要先自行承擔(dān)的門診費(fèi)用額度，之后統(tǒng)籌基金才開始按規(guī)定比例支付。涼山州的起付標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行年度累計(jì)計(jì)算。
參保人員類別
年度起付標(biāo)準(zhǔn)（元）
計(jì)算方式
在職人員
200
一個自然年度內(nèi)累計(jì)計(jì)算1次
退休人員
150
一個自然年度內(nèi)累計(jì)計(jì)算1次
支付比例（報(bào)銷比例） 支付比例指在超過起付標(biāo)準(zhǔn)后，符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用中，由統(tǒng)籌基金支付的比例。該比例與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級掛鉤，旨在引導(dǎo)分級診療。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級
在職人員支付比例
退休人員支付比例
一級及以下
60%
65%
二級
55%
60%
三級
50%
55%
定點(diǎn)零售藥店
50%
55%
年度最高支付限額 年度最高支付限額是統(tǒng)籌基金在一個自然年度內(nèi)為參保人員支付普通門診費(fèi)用的上限，超出部分需個人自付。
參保人員類別
年度最高支付限額（元）
在職人員
2000
退休人員
2500
二、 個人賬戶的資金來源與使用
改革后的個人賬戶功能發(fā)生了變化，其資金主要用于補(bǔ)充支付門診費(fèi)用。
個人賬戶計(jì)入標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)改革，單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不再劃入個人賬戶，個人賬戶的資金主要來源于個人繳費(fèi)部分。
資金來源
計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)
在職職工
個人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%
退休人員
由統(tǒng)籌基金按定額劃入，具體標(biāo)準(zhǔn)按政策規(guī)定執(zhí)行
個人賬戶的使用范圍 個人賬戶資金在門診共濟(jì)中的作用至關(guān)重要，可用于支付：
- 在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的、未達(dá)到起付標(biāo)準(zhǔn)或超過起付標(biāo)準(zhǔn)后需個人自付的門診醫(yī)療費(fèi)用。
- 在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材的費(fèi)用。
- 為本人及已綁定的近親屬（配偶、父母、子女）支付上述符合規(guī)定的費(fèi)用 。
- 繳納本人及已綁定近親屬的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
2025年四川涼山醫(yī)保門診共濟(jì)的扣款模式，是將改革后增強(qiáng)的統(tǒng)籌基金與功能擴(kuò)展的個人賬戶相結(jié)合。參保人就醫(yī)時，系統(tǒng)會自動計(jì)算累計(jì)費(fèi)用，先扣除起付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的自付部分，再對超出費(fèi)用按支付比例從統(tǒng)籌基金中報(bào)銷，直至達(dá)到年度最高支付限額。在此過程中，個人賬戶資金作為重要的補(bǔ)充支付手段，有效覆蓋了起付線以下和報(bào)銷后的個人負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)了“小病不愁，門診有?！钡哪繕?biāo)，提升了整體門診共濟(jì)保障水平。
