38種病種+參保狀態(tài)正常的職工/居民醫(yī)保參保人
2025年廣西梧州特殊門診申請(qǐng)對(duì)象為：參加梧州市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，且患有自治區(qū)規(guī)定的38種門診特殊慢性病（如冠心病、高血壓、糖尿病等），經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定符合病種標(biāo)準(zhǔn)的參保人員。
一、申請(qǐng)條件
1. 參保身份要求
- 職工醫(yī)保參保人：包括在職職工、退休人員及靈活就業(yè)人員，需正常繳納醫(yī)保費(fèi)用。
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人：需在2024年9月1日-12月31日完成2025年度繳費(fèi)，確保待遇正常享受。
2. 病種范圍
覆蓋38種門診特殊慢性病，主要包括：
| 疾病類別 | 具體病種 |
|---|---|
| 常見慢性病 | 高血壓（高危組/非高危組）、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 |
| 重癥疾病 | 惡性腫瘤門診治療、腎透析、器官移植抗排異治療、重型地中海貧血、血友病 |
| 精神類疾病 | 嚴(yán)重精神障礙（含精神分裂癥、雙相情感障礙等）、抑郁癥（限重度） |
| 其他慢性病 | 肝硬化、帕金森氏綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、耐藥性結(jié)核病、艾滋病 |
3. 認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
需符合《廣西基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊慢性病病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)》，例如：
- 高血壓（高危組）：需提供心電圖/心臟彩超提示左室肥大、腎功能不全等并發(fā)癥證明。
- 糖尿病：需兩次靜脈血糖檢測(cè)（空腹≥7.0mmol/L或餐后2小時(shí)≥11.1mmol/L）及糖化血紅蛋白報(bào)告。
二、申請(qǐng)材料與流程
1. 必備材料
| 材料名稱 | 要求 |
|---|---|
| 《廣西基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊慢性病申報(bào)表》 | 原件，需經(jīng)治醫(yī)師簽字并加蓋醫(yī)院公章 |
| 病歷資料 | 近兩年出院記錄、門診病歷或疾病診斷證明（復(fù)印件需加蓋醫(yī)院章） |
| 確診檢查報(bào)告 | 如冠狀動(dòng)脈造影（冠心?。⒀菣z測(cè)（糖尿?。⒓谞钕俟δ軋?bào)告（甲亢）等 |
| 身份證明 | 身份證或社?？◤?fù)印件（委托辦理需額外提供代辦人身份證及授權(quán)委托書） |
2. 辦理流程
- 提交申請(qǐng)：到二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保科或基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）提交材料。
- “即申即辦”服務(wù)：住院期間首次確診38種慢性病的患者，可在定點(diǎn)醫(yī)院當(dāng)日完成認(rèn)定，即時(shí)享受待遇。
- 線上辦理：通過廣西醫(yī)療保障網(wǎng)上服務(wù)大廳、“廣西醫(yī)?！盇PP或微信公眾號(hào)上傳材料，5個(gè)工作日內(nèi)反饋結(jié)果。
三、待遇與管理
1. 報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)
| 醫(yī)保類型 | 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別 | 基金支付比例 | 年度支付限額（部分病種示例） |
|---|---|---|---|
| 職工醫(yī)保 | 一級(jí)及以下 | 在職80%/退休85% | 冠心病5500元、糖尿病5500元 |
| 三級(jí)醫(yī)院 | 在職70%/退休75% | 惡性腫瘤門診治療合并住院限額 | |
| 居民醫(yī)保 | 一級(jí)及以下 | 80% | 高血壓（高危組）2000元、糖尿病2000元 |
| 三級(jí)醫(yī)院 | 50% | 腎透析合并住院計(jì)算年度限額 |
2. 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇
- 可自主選定3家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含1家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)），一年可變更一次。
- 異地就醫(yī)需選擇備案地定點(diǎn)醫(yī)院，跨省就醫(yī)需提前辦理轉(zhuǎn)診備案。
3. 年審管理
- 自動(dòng)年審：除耐藥性結(jié)核病外，37種病種由系統(tǒng)自動(dòng)年審，無需額外申請(qǐng)。
- 耐藥性結(jié)核病：每2年需提交專科醫(yī)師繼續(xù)治療意見及病歷，重新認(rèn)定資格。
四、注意事項(xiàng)
- 材料完整性：缺少關(guān)鍵檢查報(bào)告（如糖尿病的糖化血紅蛋白）將導(dǎo)致認(rèn)定失敗，需提前補(bǔ)齊。
- 待遇生效時(shí)間：認(rèn)定通過后次日起享受待遇，異地就醫(yī)需在備案后結(jié)算。
- 政策咨詢：可撥打梧州醫(yī)保熱線0774-12393或通過“廣西醫(yī)?！盇PP查詢進(jìn)度。
參保人員可通過定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“即申即辦”、線上平臺(tái)快速申請(qǐng)等渠道，便捷享受門診特殊慢性病待遇，有效減輕長(zhǎng)期用藥及檢查負(fù)擔(dān)。建議定期核查醫(yī)保繳費(fèi)狀態(tài)，確保待遇持續(xù)有效。
