46種
2025年山西晉中市城鄉(xiāng)居民及職工醫(yī)保門診慢特病（簡稱“門特病”）共包含46種疾病，分為門診特殊疾病（11種）和門診慢性病（35種），覆蓋惡性腫瘤、器官移植、心腦血管疾病、慢性感染性疾病等，患者經認定后可享受醫(yī)保基金支付待遇。

一、門特病分類及病種范圍

1.門診特殊疾病（11種）

2.門診慢性病（35種）

• 心腦血管疾病：高血壓3級（極高危）、冠心病、慢性心力衰竭、腦血管病后遺癥等。
• 代謝性疾病：糖尿病（合并嚴重并發(fā)癥）、甲狀腺功能減退（亢進）癥。
• 呼吸系統(tǒng)疾病：慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、肺源性心臟病。
• 自身免疫性疾病：類風濕性關節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征（舍格倫）。
• 其他：肝硬化（失代償期）、氟骨病、大骨節(jié)病等地方性疾病。

二、門特病待遇及管理

1.基金支付范圍

• 報銷內容：與認定病種相關的藥品、檢查、檢驗、治療及醫(yī)用耗材費用。
• 報銷比例：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報銷70%（甲類藥品），職工醫(yī)保報銷80%-90%（根據病種和年齡調整）。
• 年度限額：單病種限額1萬-15萬元，患多種疾病者最高限額為最高病種限額+500元。

2.認定與管理

• 申請流程：攜帶身份證、社保卡、病歷、檢查報告等材料，至戶籍地或居住地醫(yī)保經辦機構提交申請。
• 動態(tài)管理：每2年復審一次，病情好轉或治愈者需退出保障范圍。
• 異地就醫(yī)：開通異地直接結算的病種可跨省報銷，需提前備案。

3.政策亮點

• 取消起付線：2025年起，門特病費用直接納入報銷，無需扣除起付標準。
• 長期處方：慢性病患者可開具4-12周的用藥處方，減少跑腿次數。
• 特殊傾斜：80歲以上職工醫(yī)保患者報銷比例額外增加8%，封頂線不設上限。

三、常見問題解答

1.如何判斷是否符合準入標準？

需滿足全省統(tǒng)一的臨床診療規(guī)范和準入條件，例如：

• 高血壓需提供眼底、腎功能、心電圖等靶器官損害證據；
• 類風濕性關節(jié)炎需類風濕因子、抗CCP抗體陽性檢測。

2.報銷流程如何簡化？

• 線上辦理：通過“山西醫(yī)保服務平臺”APP提交材料，3個工作日內反饋結果。
• 材料精簡：無需重復提交住院病歷，通過醫(yī)保系統(tǒng)內部調取數據。

3.年度限額如何計算？

• 單一病種按對應限額執(zhí)行；
• 多病種患者取最高限額病種+500元（例如：惡性腫瘤限額15萬+50**元，總限額15.5萬）。

****：山西晉中門特病政策通過統(tǒng)一病種范圍、提高報銷比例、簡化申辦流程，顯著減輕了慢性病和重病患者的經濟負擔。患者需關注自身疾病類型及認定標準，及時申請享受醫(yī)保待遇，同時合理規(guī)劃就醫(yī)和用藥，確保醫(yī)療費用最大化納入報銷范圍。