清遠市2025年特殊門診申請覆蓋7類人群，惠及超20萬居民。特殊門診（門診特定病種）是針對需長期門診治療的慢性、重癥疾病提供的醫(yī)保報銷政策。根據(jù)最新政策，清遠市將17種疾病納入保障范圍，包括惡性腫瘤、慢性腎衰竭、器官移植術后抗排異治療等，符合條件的參保人可申請長期門診報銷，最高報銷比例達85%。
一、特殊門診申請人群分類
1.醫(yī)療救助對象
- 特困人員、低保對象：包括特困人員、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童、最低生活保障對象、最低生活保障邊緣家庭成員（民政部門認定）。
- 返貧致貧人口：脫貧不穩(wěn)定戶、突發(fā)嚴重困難戶、邊緣易致貧戶（鄉(xiāng)村振興部門監(jiān)測）。
2.殘疾人及特殊健康群體
- 重度殘疾人：持有《中華人民共和國殘疾人證》且殘疾等級為一至三級的殘疾人，或四級智力、精神殘疾人（殘聯(lián)認定）。
- 慢性病患者：需長期門診治療的慢性腎衰竭、高血壓并發(fā)癥、糖尿病并發(fā)癥等疾病患者（醫(yī)院診斷證明）。
3.計劃生育特殊家庭
- 獨生子女死亡家庭：符合《廣東省計劃生育家庭特別扶助制度實施方案》條件的夫妻。
- 農(nóng)村純二女結扎戶：生育兩女并落實絕育措施的農(nóng)村戶籍家庭（衛(wèi)生健康部門審核）。
4.精神病及傳染病患者
- 流浪乞討精神障礙患者：經(jīng)民政救助管理機構收治的無名氏患者。
- 強制醫(yī)療精神病患者：法院裁定需強制醫(yī)療的患者（衛(wèi)生健康部門備案）。
- 麻風病患者：經(jīng)醫(yī)療機構確診的現(xiàn)癥或康復患者。
5.工傷關聯(lián)群體
塵肺病患者：未參加工傷保險且用人單位不存在的職業(yè)性塵肺病患者（衛(wèi)生健康部門鑒定）。
6.退役軍人及優(yōu)撫對象
烈士遺屬、殘疾退役軍人：享受撫恤補助的烈士遺屬、因公犧牲軍人遺屬、病故軍人遺屬、殘疾退役軍人等（退役軍人事務部門認定）。
7.其他特殊疾病患者
- 器官移植術后患者：需長期抗排異治療的參保人（醫(yī)院出具病情評估）。
- 慢性心功能不全（Ⅲ級以上）：經(jīng)二級以上醫(yī)院確診需持續(xù)用藥的患者。
二、申請流程與待遇標準
1.申請材料與流程
- 基礎材料：社保卡/身份證、近期檢查報告、診斷證明、《門診特定病種申請表》。
- 辦理步驟：
- 持材料到二級及以上公立醫(yī)院?？?/span>醫(yī)生處初審；
- 醫(yī)院醫(yī)?？?/span>審核后提交至醫(yī)保局，清城區(qū)參保人7個工作日內完成審批；
- 審批通過后，憑社保卡在定點醫(yī)院直接結算報銷。
2.報銷比例與限額
| 病種類型 | 報銷比例 | 年度限額（元） | 備注 |
|---|---|---|---|
| 惡性腫瘤化療 | 85% | 15 萬 | 含靶向藥、免疫治療 |
| 慢性腎衰竭透析 | 90% | 20 萬 | 限定點醫(yī)院 |
| 器官移植抗排異 | 80% | 12 萬 | 需定期復查 |
| 精神分裂癥 | 70% | 5 萬 | 含門診和住院統(tǒng)籌 |
| 糖尿病并發(fā)癥 | 65% | 3 萬 | 限胰島素及降糖藥物 |
3.特殊人群優(yōu)惠政策
- 全額資助參保：低保、特困、重度殘疾人等特殊人員由市級醫(yī)療救助基金承擔醫(yī)保費用。
- 綠色通道：新增特殊人員可隨時申請中途參保，無需補繳保費。
三、政策亮點與注意事項
- 動態(tài)調整機制：病種目錄每年更新，2025年新增“阿爾茨海默病”“漸凍癥”等病種。
- 異地就醫(yī)：辦理異地備案后，可在省內外定點醫(yī)院直接結算。
- 雙通道藥店：指定藥店購藥可享醫(yī)保報銷，名單可通過“粵醫(yī)保”APP查詢。
- 材料簡化：推行“承諾制”容缺受理，缺失材料可后補。
：清遠市2025年特殊門診政策通過擴大病種范圍、優(yōu)化申請流程、強化特殊群體保障，顯著提升了慢性病、重病患者的醫(yī)療可及性。參保人可根據(jù)自身疾病類型和所屬群體類別，攜帶相關證明材料至定點醫(yī)院或醫(yī)保局窗口申請，享受最高達90%的門診報銷待遇。政策執(zhí)行中持續(xù)關注患者反饋，確保醫(yī)保資源精準惠及目標人群。
