不設(shè)起付線，報銷比例60%-90%
2025年廣東湛江門診特定病種（門特?。┥暾埿铦M足湛江市基本醫(yī)療保險參保身份，罹患政策規(guī)定門特病種范圍內(nèi)疾病，并由指定定點醫(yī)療機構(gòu)中級職稱以上?？漆t(yī)生診斷確認(rèn)。申請人需提交有效身份證件或社?？ā⑾嚓P(guān)病歷資料及診斷證明，經(jīng)醫(yī)院審核錄入系統(tǒng)后，領(lǐng)取《門診特定病種手冊》即可享受待遇。不同病種設(shè)有年度最高支付限額，職工醫(yī)保與居民醫(yī)保報銷比例和限額有所差異。

一、門特病種申請條件

申請湛江門特病種待遇，需同時滿足以下基本條件：

1. 參保身份：申請人須為湛江市職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保在保人員，參保狀態(tài)正常有效。
2. 疾病診斷：所患疾病須在湛江市門特病種目錄范圍內(nèi)，且病情符合相應(yīng)病種的醫(yī)學(xué)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。
3. 定點醫(yī)療機構(gòu)診斷：須到湛江市醫(yī)保局公布的13家定點醫(yī)療機構(gòu)（如廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院、湛江中心人民醫(yī)院等）就診，由中級職稱以上?？漆t(yī)生出具診斷意見并填寫《門診特定病種待遇認(rèn)定申請表》。
4. 申請材料：需備齊有效身份證件或社?？ā⒔鼉赡陜?nèi)相關(guān)病歷資料或化驗單、診斷證明等，部分病種需提供近期住院病歷復(fù)印件或特定檢查報告。

表：門特病種申請基本材料清單

二、門特病種范圍及待遇標(biāo)準(zhǔn)

湛江市門特病種范圍涵蓋廣東省統(tǒng)一規(guī)定的52種病種及本市原有5種病種，2025年新增輔助生殖技術(shù)治療和精神分裂癥患者應(yīng)用長效針劑兩項病種。各病種均設(shè)有年度最高支付限額，職工醫(yī)保與居民醫(yī)保限額不同。

表：2025年湛江門特病種部分病種及年度支付限額對比（單位：元）

報銷比例說明：

• 職工醫(yī)保：門特報銷參照同級別醫(yī)院住院支付比例，不設(shè)起付線。在職職工一級醫(yī)院90%、二級85%、三級80%；退休職工一級93%、二級88%、三級83%。
• 居民醫(yī)保：門特不設(shè)起付線，一類（含以下）醫(yī)院80%、二類醫(yī)院70%、三類醫(yī)院60%。

三、申請流程及待遇管理

1. 提交申請：參保人帶齊材料到13家定點醫(yī)療機構(gòu)之一，向?qū)？漆t(yī)生提出門特資格審核申請，醫(yī)生確認(rèn)符合標(biāo)準(zhǔn)后填寫申請表并提交醫(yī)院醫(yī)保管理部門。
2. 審核確認(rèn)：醫(yī)院醫(yī)保部門在3個工作日內(nèi)完成審核并將信息錄入醫(yī)保系統(tǒng)，審核通過時間即為待遇享受起始時間。
3. 領(lǐng)取手冊：審核通過后，參保人持身份證或社?？?、大一寸照片到所屬縣（市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)領(lǐng)取《門診特定病種手冊》，憑手冊可在定點醫(yī)院就診報銷。
4. 待遇續(xù)期：門特待遇一般長期有效，部分病種需定期復(fù)核。有效期滿前1個月內(nèi)可向原定點醫(yī)療機構(gòu)申請續(xù)期。

表：湛江門特病申請流程關(guān)鍵節(jié)點

湛江門特病政策旨在減輕慢性病、特殊病患者門診醫(yī)療負(fù)擔(dān)，覆蓋57種病種，報銷比例最高達(dá)90%，不設(shè)起付線，年度支付限額根據(jù)病種和參保類型設(shè)定。參保人只需滿足基本條件、備齊材料、通過定點醫(yī)院審核，即可便捷享受待遇，切實提升醫(yī)療保障水平。