確診病種符合目錄范圍且參保狀態(tài)正常
2025年青海果洛門診特殊病慢性?。ㄒ韵潞?jiǎn)稱“門特”）申請(qǐng)需滿足病種準(zhǔn)入、身份資質(zhì)、材料完整等核心條件，具體執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合國(guó)家醫(yī)保政策與地方實(shí)施細(xì)則制定。
一、基本申請(qǐng)條件
病種范圍
申請(qǐng)人須罹患納入《青海省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病慢性病病種目錄》的疾病，涵蓋高血壓、糖尿病、冠心病等36種常見慢性病及惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗排異治療等重癥。參保狀態(tài)
- 職工醫(yī)保：需為青海省省級(jí)或果洛州職工醫(yī)保參保人員，且連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月。
- 居民醫(yī)保：需完成當(dāng)年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費(fèi)并處于待遇享受期。
醫(yī)學(xué)證明
提供二級(jí)及以上公立醫(yī)院出具的疾病診斷證明、病歷資料及檢查報(bào)告（如病理報(bào)告、影像學(xué)報(bào)告等），且診斷時(shí)間需在申請(qǐng)前1年內(nèi)。
二、申請(qǐng)流程與材料
材料清單
材料類別 具體要求 身份證明 身份證原件及復(fù)印件，代辦需提供委托書及代辦人身份證 醫(yī)學(xué)證明 加蓋醫(yī)院公章的診斷證明、門診/住院病歷、檢查報(bào)告 參保憑證 醫(yī)?？ɑ螂娮俞t(yī)保憑證，職工需提供單位參保證明 申請(qǐng)表 《青海省門診特殊病慢性病待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》，可從醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或官網(wǎng)下載 辦理渠道
- 線上：通過(guò)“青海醫(yī)保”APP或政務(wù)服務(wù)網(wǎng)提交電子材料，5個(gè)工作日內(nèi)審核。
- 線下：果洛州醫(yī)保經(jīng)辦窗口或定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)?？铺峤徊牧?，3個(gè)工作日內(nèi)辦結(jié)。
三、待遇享受與注意事項(xiàng)
待遇標(biāo)準(zhǔn)
- 報(bào)銷比例：職工醫(yī)保報(bào)銷85%，居民醫(yī)保報(bào)銷70%，年度限額根據(jù)病種為2000元至10萬(wàn)元不等。
- 用藥范圍：限《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》內(nèi)藥品，部分病種可擴(kuò)展至目錄外特藥（需備案）。
動(dòng)態(tài)管理
- 每2年需復(fù)審（惡性腫瘤等終身性疾病除外），未通過(guò)復(fù)審或病情緩解者終止待遇。
- 跨省異地就醫(yī)需提前備案，報(bào)銷比例降低10個(gè)百分點(diǎn)。
2025年果洛門特政策進(jìn)一步簡(jiǎn)化流程，取消定點(diǎn)機(jī)構(gòu)限制，患者可在全州開通“門特”服務(wù)的醫(yī)院直接結(jié)算。建議申請(qǐng)人盡早準(zhǔn)備材料，避免因信息不全延誤待遇享受，同時(shí)關(guān)注醫(yī)保局官網(wǎng)更新，確保政策適配性。
