參加臨沂市職工基本醫(yī)療保險的參保人（離休優(yōu)撫人員、已辦理長期異地就醫(yī)備案手續(xù)的除外）的醫(yī)保個人賬戶，可與配偶、子女、父母綁定使用，形成家庭成員共濟賬戶，在多種場景使用。
山東臨沂門診共濟賬戶旨在提高參保職工醫(yī)保個人賬戶使用效益，為參保人員及其家庭成員就醫(yī)提供便利。以下是關(guān)于該賬戶使用規(guī)則的詳細介紹：
（一）共濟對象 參加臨沂市職工基本醫(yī)療保險的參保人（稱為授權(quán)人，離休優(yōu)撫人員、已辦理長期異地就醫(yī)備案手續(xù)的除外）的醫(yī)保個人賬戶，可以與近親屬綁定使用，形成家庭成員共濟賬戶。授權(quán)人的近親屬僅限本人的配偶、子女、父母（稱為被授權(quán)人），且被授權(quán)人已正常參加臨沂市職工或居民醫(yī)保 。
（二）綁定操作方式
- 線下辦理：授權(quán)人可以到市縣醫(yī)保經(jīng)辦大廳服務(wù)窗口申請設(shè)立家庭成員共濟賬戶，需攜帶本人及近親屬身份證明材料（本事項實行告知承諾制，可容缺受理） 。
- 線上辦理：授權(quán)人可以通過“臨沂醫(yī)保一窗通”個人辦事大廳、“臨沂醫(yī)保”APP 或“臨沂便民醫(yī)?！蔽⑿判〕绦?、“臨沂醫(yī)?！敝Ц秾毿〕绦虻确绞睫k理。授權(quán)人和被授權(quán)人的醫(yī)保電子憑證激活后方可進行關(guān)聯(lián)綁定和變更、解除綁定業(yè)務(wù) 。
| 辦理方式 | 具體途徑 | 所需材料 |
|---|---|---|
| 線下辦理 | 市縣醫(yī)保經(jīng)辦大廳服務(wù)窗口 | 本人及近親屬身份證明材料（可容缺受理） |
| 線上辦理 | “臨沂醫(yī)保一窗通”個人辦事大廳、“臨沂醫(yī)?！盇PP、“臨沂便民醫(yī)?！蔽⑿判〕绦颉ⅰ芭R沂醫(yī)?！敝Ц秾毿〕绦?/td> | 激活授權(quán)人和被授權(quán)人的醫(yī)保電子憑證 |
（三）使用場景及規(guī)則
- 定點醫(yī)院結(jié)算：授權(quán)人可以支付被授權(quán)人在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔(dān)的醫(yī)療費用。當(dāng)授權(quán)人個人賬戶余額不足時則無法實現(xiàn)共濟功能；居民醫(yī)保參保人可通過醫(yī)保電子憑證實現(xiàn)共濟功能 。
- 門診費用支付規(guī)則：職工普通門診賬戶支付，只要卡上有錢可以全支付，丙類可走卡。普通門診享受“個人賬戶門診統(tǒng)籌共濟金額”需現(xiàn)在網(wǎng)廳捆綁維護家庭成員，方可使用。城鄉(xiāng)居民身份的家庭成員使用時，在三級醫(yī)院內(nèi)僅限于門診門慢特，住院賬戶可用家庭成員個人賬戶金額?！奥毠らT診個人賬戶共濟金額”使用時，用家庭成員本人身份參保信息進行刷卡，本人賬戶余額為零時或者金額不足支付時，方能使用家庭成員個人賬戶金額 。
（四）門診統(tǒng)籌報銷政策 臨沂市參保職工在市內(nèi)一級及以上定點醫(yī)院發(fā)生的普通門診費用，按規(guī)定可以由醫(yī)保統(tǒng)籌基金給予報銷。一級、二級、三級定點醫(yī)院累計起付線分別為 200 元、400 元、800 元，政策范圍內(nèi)報銷比例為一級 70%、二級 60%、三級 50%，退休人員再提高 5 個百分點（分別為 75%、65%、55%）。一個自然年度內(nèi)，普通門診統(tǒng)籌最高支付限額為每人 1500 元 。
| 醫(yī)院級別 | 累計起付線 | 政策范圍內(nèi)報銷比例（在職） | 政策范圍內(nèi)報銷比例（退休） |
|---|---|---|---|
| 一級定點醫(yī)院 | 200 元 | 70% | 75% |
| 二級定點醫(yī)院 | 400 元 | 60% | 65% |
| 三級定點醫(yī)院 | 800 元 | 50% | 55% |
山東臨沂門診共濟賬戶使用規(guī)則涵蓋了共濟對象、綁定方式、使用場景、門診統(tǒng)籌報銷等多方面內(nèi)容。這些規(guī)則既擴大了醫(yī)保個人賬戶的使用范圍，又提高了醫(yī)保基金的使用效率，為參保人員及其家庭成員提供了更便捷、更實惠的就醫(yī)保障，有助于減輕參保群眾看病就醫(yī)負擔(dān)。
