可合并申報3種乙類病種，最高報銷比例85%
2025年云南曲靖特殊門診病種合并申請政策允許參保人員將多種符合條件的慢性病種合并申報，以簡化流程并提升醫(yī)保待遇。政策明確乙類病種（如慢性腎功能衰竭、系統(tǒng)性紅斑狼瘡）可合并申報，最多不超過3種，丙類病種（如高血壓、糖尿?。┲С肿杂山M合；甲類病種（如惡性腫瘤、器官移植術后抗排異治療）需單獨申請。合并申請通過線上或線下渠道提交，審核周期縮短至10個工作日，次月即可享受多病種疊加的醫(yī)保報銷待遇。
一、申請條件與病種范圍
1. 參保資格與病種分類
- 參保類型：參加曲靖市職工基本醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的人員均可申請。
- 病種范圍：執(zhí)行云南省統(tǒng)一的53種門診特殊病目錄，分為甲、乙、丙三類：
- 甲類病種（單獨申請）：惡性腫瘤門診放化療、器官移植術后抗排異治療等重大疾病。
- 乙類病種（可合并，≤3種）：慢性腎功能衰竭、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、帕金森病等。
- 丙類病種（自由合并）：高血壓Ⅱ-Ⅲ期、糖尿病、類風濕關節(jié)炎等常見病種。
2. 認定標準
需提供二級及以上醫(yī)院出具的診斷證明、住院病歷、病理報告、關鍵檢查化驗單等材料，證明疾病符合對應病種的診斷標準。
二、辦理流程與所需材料
1. 申請流程
| 辦理方式 | 渠道 | 步驟 |
|---|---|---|
| 線上辦理 | “云南醫(yī)?！毙〕绦?、“一部手機辦事通”APP | 1. 上傳材料；2. 提交申請；3. 等待審核（10個工作日內反饋） |
| 線下辦理 | 曲靖市三級定點醫(yī)療機構醫(yī)?？?/td> | 1. 填寫《曲靖市基本醫(yī)療保險門診特殊病慢性病病種確認備案表》；2. 提交材料；3. 專家評審 |
2. 必備材料清單
- 身份與參保證明：身份證/社?？ㄔ皬陀〖⑨t(yī)?？?。
- 醫(yī)療材料：
- 近半年內的住院病歷、出院小結；
- 疾病診斷證明（需副主任及以上醫(yī)師簽字）；
- 關鍵檢查報告（如病理報告、影像學資料、化驗單等）。
- 申請表：填寫完整的《門診慢特病待遇認定申請表》。
三、報銷政策與待遇標準
1. 起付線與報銷比例
| 項目 | 職工醫(yī)保 | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 |
|---|---|---|
| 起付線 | 無 | 1000元/年 |
| 丙類病種報銷 | 85% | 70% |
| 乙類病種報銷 | 90% | 80% |
| 甲類病種報銷 | 90%（單獨計算） | 80%（單獨計算） |
2. 年度限額與疊加規(guī)則
- 單病種限額：職工醫(yī)保2萬元/年，居民醫(yī)保1.5萬元/年。
- 合并疊加：職工醫(yī)保按病種單獨計算限額；居民醫(yī)保按最高病種限額確定，每增加1種乙類病種，限額增加300元。
四、注意事項與風險提示
1. 待遇生效與有效期
- 審核通過后次月起享受待遇，年度限額不結轉，需每年復審。
- 異地就醫(yī)需提前辦理備案，可在全國1300余家定點醫(yī)療機構直接結算。
2. 違規(guī)處理
- 偽造病歷、虛報病種等行為將被列入醫(yī)保失信名單，暫停待遇1-3年，并追回違規(guī)費用。
- 病情變更需在30日內提交重新認定申請，否則影響待遇續(xù)期。
合并申請政策通過簡化流程、疊加報銷限額，顯著降低了多病種患者的自費負擔。參保人員需確保材料真實完整，優(yōu)先使用線上渠道提升辦理效率，同時關注病種動態(tài)調整與醫(yī)保目錄更新，以充分享受政策紅利。