49種病、無起付線、報(bào)銷70%
門特是指門診特殊疾病和門診慢性病，2025年山西長(zhǎng)治門特申請(qǐng)已實(shí)現(xiàn)全程線上辦理，城鄉(xiāng)居民參保人通過“山西醫(yī)保”微信公眾號(hào)即可完成門特資格認(rèn)定，報(bào)銷比例達(dá)70%，門診特殊疾病不設(shè)年度限額，門診慢性病按病種設(shè)年度限額，申請(qǐng)流程便捷高效，待遇享受規(guī)則明確，多病種可疊加享受，互斥病種有專門規(guī)定，基金支付范圍與住院政策一致。
一、門特病種范圍及分類
門診特殊疾病
主要包括惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療、血友病、尿毒癥透析、結(jié)核病、重性精神疾病（如精神分裂癥、雙相障礙等）、再生障礙性貧血、原發(fā)性骨髓纖維化、真性紅細(xì)胞增多癥、原發(fā)性血小板增多癥、免疫性血小板減少癥等。這些疾病治療周期長(zhǎng)、費(fèi)用負(fù)擔(dān)重，醫(yī)保基金支付參照住院管理，無單獨(dú)年度限額，按居民醫(yī)保年度最高支付限額執(zhí)行。門診慢性病
包括糖尿病（合并嚴(yán)重并發(fā)癥）、甲狀腺功能減退（亢進(jìn)）癥、腎病綜合征（原發(fā)性）、慢性腎功能不全（3-5期）、肝硬化（失代償期）、炎癥性腸病、股骨頭壞死、慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、高血壓3級(jí)（極高危）、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、病毒性肝炎（慢性）、重癥肌無力、阿爾茨海默病、癲癇、腦血管病后遺癥、帕金森病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。門診慢性病按病種設(shè)置年度支付限額，按月執(zhí)行，報(bào)銷比例70%，無起付線。
門特病種分類及待遇對(duì)比表：
分類 | 病種舉例 | 報(bào)銷比例 | 年度限額 | 管理方式 |
|---|---|---|---|---|
門診特殊疾病 | 惡性腫瘤、器官移植、尿毒癥透析 | 70% | 無單獨(dú)限額 | 參照住院管理 |
門診慢性病 | 糖尿病、高血壓、冠心病 | 70% | 按病種設(shè)限額 | 按月執(zhí)行 |
二、門特申請(qǐng)條件及材料
申請(qǐng)條件
參保人需為長(zhǎng)治市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保在保狀態(tài)，所患疾病屬于門特病種目錄，且符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。部分病種需提供住院病歷或門診病歷、診斷證明及相關(guān)檢查化驗(yàn)結(jié)果，專家評(píng)審通過后方可認(rèn)定。申請(qǐng)材料
需準(zhǔn)備住院病歷首頁(yè)或門診病歷、診斷證明書、相關(guān)檢查化驗(yàn)結(jié)果等，所有材料需拍照上傳，單張照片大小不超過5MB，確保清晰可辨。若為他人申請(qǐng)，需準(zhǔn)確填寫申報(bào)人信息。
門特申請(qǐng)材料清單表：
材料名稱 | 要求說明 | 備注 |
|---|---|---|
住院病歷首頁(yè) | 加蓋醫(yī)院公章 | 或門診病歷 |
診斷證明書 | 明確診斷及病種 | 需主治醫(yī)師及以上簽字 |
檢查化驗(yàn)結(jié)果 | 與申請(qǐng)病種相關(guān) | 如CT、MRI、化驗(yàn)單等 |
身份證明 | 電子身份證或戶口本照片 | 為他人申請(qǐng)時(shí)需提供 |
三、門特申請(qǐng)流程及查詢
線上申請(qǐng)流程
（1）關(guān)注并打開“山西醫(yī)保”微信公眾號(hào)，點(diǎn)擊“服務(wù)大廳”，選擇“我的醫(yī)保”進(jìn)入山西醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)。
（2）點(diǎn)擊“我要辦”，滑動(dòng)至“慢性病服務(wù)”板塊，點(diǎn)擊“慢性病申報(bào)”。
（3）選擇“為自己申請(qǐng)”或“為他人申請(qǐng)”，準(zhǔn)確填寫申報(bào)人信息。
（4）填寫診斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)和病種，查看“準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)”，選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，閱讀承諾書并電子簽名提交。
（5）點(diǎn)擊“申報(bào)資料上傳”，上傳病歷照片，確認(rèn)無誤后提交，等待專家評(píng)審。進(jìn)度查詢及結(jié)果
提交后可在“慢性病申報(bào)記錄”中查詢認(rèn)定進(jìn)度及結(jié)果。評(píng)審?fù)ㄟ^后，即可在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受門特待遇。
門特申請(qǐng)流程步驟表：
步驟 | 操作內(nèi)容 | 平臺(tái)/入口 | 注意事項(xiàng) |
|---|---|---|---|
1 | 進(jìn)入“山西醫(yī)?！惫娞?hào) | 微信公眾號(hào) | 關(guān)注并實(shí)名認(rèn)證 |
2 | 服務(wù)大廳-我的醫(yī)保-我要辦 | 山西醫(yī)保服務(wù)平臺(tái) | 選擇慢性病申報(bào) |
3 | 填寫申報(bào)人信息、病種、醫(yī)院 | 線上表單 | 為他人申請(qǐng)需填他人信息 |
4 | 上傳病歷資料、提交申請(qǐng) | 上傳界面 | 照片清晰、大小<5MB |
5 | 查詢進(jìn)度及結(jié)果 | 慢性病申報(bào)記錄 | 評(píng)審?fù)ㄟ^后享受待遇 |
四、門特待遇標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)則
報(bào)銷比例及限額
門特不設(shè)起付線，乙類項(xiàng)目按住院政策先行自付，符合政策規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用由居民醫(yī)?；?/strong>支付70%。門診特殊疾病無單獨(dú)年度限額，按居民醫(yī)保年度最高支付限額執(zhí)行；門診慢性病按病種設(shè)置年度支付限額，按月執(zhí)行。多病種待遇規(guī)則
同時(shí)患有多個(gè)門特病種的，除互斥病種外，按以下原則享受待遇：多個(gè)病種均為門診特殊疾病的，累計(jì)按居民醫(yī)保年度最高支付限額執(zhí)行；多個(gè)病種均為門診慢性病的，在待遇水平最高病種限額基礎(chǔ)上，其他病種按其限額標(biāo)準(zhǔn)的50%執(zhí)行；同時(shí)包括門診特殊疾病和門診慢性病的，門診特殊疾病累計(jì)按最高支付限額執(zhí)行，門診慢性病按病種限額執(zhí)行。
門特多病種待遇規(guī)則表：
病種組合 | 待遇執(zhí)行規(guī)則 | 備注 |
|---|---|---|
多個(gè)門診特殊疾病 | 累計(jì)按居民醫(yī)保年度最高支付限額執(zhí)行 | 無單獨(dú)限額 |
多個(gè)門診慢性病 | 最高限額病種+其他病種限額50% | 按月執(zhí)行 |
門診特殊疾病+門診慢性病 | 特殊疾病累計(jì)最高限額+慢性病按病種限額 | 慢性病多病種按50%疊加 |
2025年山西長(zhǎng)治門特政策全面優(yōu)化，病種范圍擴(kuò)大至49種，申請(qǐng)流程全程線上化，報(bào)銷待遇更加公平合理，多病種疊加規(guī)則明確，基金支付與住院政策銜接緊密，切實(shí)減輕參保群眾門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，醫(yī)保服務(wù)便民利民水平顯著提升。
