線上1-2個(gè)工作日/線下3個(gè)工作日內(nèi)完成審核
2025年廣東清遠(yuǎn)門診特定病種（門特?。?/strong> 申請(qǐng)需由基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人（職工醫(yī)保/居民醫(yī)保）通過線上或線下渠道提交材料，經(jīng)二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核通過后享受待遇。流程涵蓋申請(qǐng)條件確認(rèn)、材料準(zhǔn)備、線上/線下辦理、待遇生效及后續(xù)管理，支持全流程網(wǎng)辦和全市范圍內(nèi)待遇互通。
一、申請(qǐng)條件與病種范圍
1. 申請(qǐng)條件
- 參保要求：廣東省內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)正常參保繳費(fèi)（含職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）。
- 病種要求：所患疾病需屬于清遠(yuǎn)市執(zhí)行的廣東省統(tǒng)一門特病種目錄，且達(dá)到相應(yīng)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)（如糖尿病需合并并發(fā)癥、高血壓達(dá)3級(jí)等）。
2. 可辦理病種
覆蓋52個(gè)全省統(tǒng)一病種，包括：
- 重大疾病：惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等；
- 慢性病：高血壓（并發(fā)癥）、糖尿病（并發(fā)癥）、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等；
- 其他：血友病、地中海貧血、慢性乙型肝炎等。
具體病種可通過“粵醫(yī)?！毙〕绦蚧蜥t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)查詢最新目錄。
二、辦理材料與渠道
1. 必備材料清單
| 材料類型 | 具體要求 |
|---|---|
| 身份證明 | 醫(yī)保電子憑證、身份證或社保卡（原件及復(fù)印件） |
| 申請(qǐng)表 | 《門診特定病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》（醫(yī)療機(jī)構(gòu)領(lǐng)取或廣東政務(wù)服務(wù)網(wǎng)下載，需醫(yī)生簽字） |
| 醫(yī)學(xué)證明 | 二級(jí)及以上醫(yī)院診斷證明、近3個(gè)月內(nèi)檢查報(bào)告（如病理報(bào)告、檢驗(yàn)單等） |
| 其他 | 1寸免冠照片（部分線下辦理需提供） |
2. 辦理渠道與流程
（1）線上辦理（推薦）
- 渠道：“粵醫(yī)保”微信小程序、廣東政務(wù)服務(wù)網(wǎng)。
- 流程：
- 登錄平臺(tái) → 選擇“門慢門特登記”模塊；
- 填寫并上傳《申請(qǐng)表》、身份證、診斷證明等材料；
- 提交后等待審核（1-2個(gè)工作日），通過短信通知結(jié)果。
（2）線下辦理
- 地點(diǎn)：清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院、清遠(yuǎn)市中醫(yī)院等二級(jí)及以上公立醫(yī)院醫(yī)?？?/strong>，或清遠(yuǎn)市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局（清城區(qū)鹿鳴路2號(hào)）。
- 流程：
- 攜帶材料到窗口提交；
- 工作人員當(dāng)場(chǎng)或3個(gè)工作日內(nèi)審核；
- 通過后領(lǐng)取《門診特定病種專用病歷》。
三、待遇享受與管理
1. 報(bào)銷比例與限額
| 參保類型 | 三級(jí)醫(yī)院 | 二級(jí)醫(yī)院 | 一級(jí)及以下醫(yī)院 | 年度限額示例 |
|---|---|---|---|---|
| 職工醫(yī)保 | 70% | 75% | 85% | 糖尿病2300元，惡性腫瘤2萬元 |
| 居民醫(yī)保 | 50% | 60% | 75% | 糖尿病1000元，尿毒癥透析8萬元 |
| 注：退休人員報(bào)銷比例提高5%，困難群體（低保等）取消起付線，統(tǒng)一按90%報(bào)銷。 |
2. 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇與變更
- 首次選點(diǎn)：認(rèn)定時(shí)需選定1家定點(diǎn)醫(yī)院+1家藥店（職工醫(yī)保可選2家醫(yī)院，含1家基層機(jī)構(gòu)；居民醫(yī)?？蛇x3家），原則上1年內(nèi)不變更。
- 變更流程：通過“粵醫(yī)?！毙〕绦蚧蜥t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交《變更申請(qǐng)表》，每年12月31日前申請(qǐng)，次年1月生效。
3. 異地就醫(yī)與直接結(jié)算
- 跨省結(jié)算：支持高血壓、糖尿病等10個(gè)病種跨省直接結(jié)算，需提前通過“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP辦理異地就醫(yī)備案。
- 省內(nèi)異地：全省統(tǒng)一病種無需備案，可直接在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。
四、續(xù)期與注意事項(xiàng)
1. 待遇續(xù)期
有效期：部分病種需續(xù)期（如C類病種1年，器官移植抗排異治療2年），到期前30日內(nèi)通過原渠道提交續(xù)期材料（最新診斷證明、檢查報(bào)告）。
2. 關(guān)鍵提示
- 材料真實(shí)性：偽造材料將取消資格并追責(zé)；
- 進(jìn)度查詢：通過“粵醫(yī)?！薄拔业臋?quán)益→我的備案”查看審核結(jié)果；
- 政策咨詢：撥打清遠(yuǎn)醫(yī)保熱線0763-3376210或各縣區(qū)經(jīng)辦電話（如清城0763-3379635）。
通過規(guī)范辦理流程、合理選點(diǎn)及及時(shí)續(xù)期，參保人可高效享受門特病門診報(bào)銷待遇，減輕長(zhǎng)期治療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。建議定期關(guān)注“清遠(yuǎn)醫(yī)保”公眾號(hào)獲取政策動(dòng)態(tài)，確保待遇連續(xù)。
