符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保狀態(tài)、疾病類型納入政策范圍、二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷證明、年度醫(yī)療費(fèi)用達(dá)標(biāo)、經(jīng)醫(yī)保部門審核通過五大條件
2025年甘肅隴南參保人員若需辦理門診特殊疾病待遇，需同時(shí)滿足參保狀態(tài)、疾病診斷、費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)等要求。具體條件涵蓋參保類型、病種范圍、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)及年度自付金額門檻，符合條件者可申請(qǐng)對(duì)應(yīng)病種的門診報(bào)銷資格，報(bào)銷比例和年度限額按政策執(zhí)行。
一、參保資格要求
參保類型
須為隴南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，且處于正常繳費(fèi)狀態(tài)。繳費(fèi)連續(xù)性
城鎮(zhèn)職工醫(yī)保需連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月以上；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保需在當(dāng)年內(nèi)完成全額繳費(fèi)，補(bǔ)繳情形需提供補(bǔ)繳憑證。
二、疾病范圍與診斷標(biāo)準(zhǔn)
政策納入病種
包括慢性腎功能衰竭透析、惡性腫瘤放化療、器官移植抗排異治療等30類重大疾病，以及糖尿病、高血壓等15類慢性病（具體病種以2025年隴南市醫(yī)保局最新目錄為準(zhǔn)）。診斷機(jī)構(gòu)等級(jí)
需由二級(jí)及以上公立醫(yī)院或醫(yī)保定點(diǎn)?？?/span>醫(yī)院出具明確診斷證明，部分病種需病理報(bào)告、影像學(xué)檢查等輔助材料。
三、費(fèi)用與申請(qǐng)材料
年度醫(yī)療費(fèi)用門檻
申請(qǐng)前12個(gè)月內(nèi)，與特殊疾病相關(guān)的門診醫(yī)療費(fèi)用自付部分需達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)：城鎮(zhèn)職工醫(yī)保：累計(jì)自付≥3000元
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：累計(jì)自付≥2000元
參保類型 年度自付費(fèi)用門檻 報(bào)銷比例（%） 年度支付限額（元） 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保 3000元 80-90 10萬(wàn)-30萬(wàn) 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 2000元 70-80 5萬(wàn)-15萬(wàn) 必備申請(qǐng)材料
醫(yī)保卡、身份證原件及復(fù)印件
近1年門診病歷、檢查報(bào)告、用藥清單
二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷證明書
費(fèi)用自付部分達(dá)到門檻的憑證
四、審核與待遇生效
申請(qǐng)流程
通過“甘肅醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP或線下醫(yī)保服務(wù)窗口提交材料，5個(gè)工作日內(nèi)完成初審，通過后進(jìn)入公示期（7天）。無(wú)異議者，待遇自申請(qǐng)當(dāng)月生效。動(dòng)態(tài)管理機(jī)制
每年需重新評(píng)估病情穩(wěn)定性，若病情緩解或費(fèi)用未達(dá)標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)保部門將暫停或取消待遇資格。
符合條件的參保人員可通過規(guī)范流程申請(qǐng)門診特病待遇，有效減輕長(zhǎng)期疾病治療負(fù)擔(dān)。建議及時(shí)關(guān)注隴南市醫(yī)保局發(fā)布的年度政策細(xì)則，確保材料完整、申請(qǐng)時(shí)效合規(guī)，以充分享受醫(yī)療保障權(quán)益。
