43種居民醫(yī)保病種/40種職工醫(yī)保病種
2025年河南濟(jì)源門(mén)診特殊慢性病（門(mén)特）申請(qǐng)實(shí)行線上線下雙軌制，符合病種范圍且達(dá)到認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的參保人，可通過(guò)河南醫(yī)保小程序、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)保經(jīng)辦窗口提交材料，審核通過(guò)后即可享受門(mén)診治療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)待遇，年度最高支付限額達(dá)8000元至5萬(wàn)元。
一、確認(rèn)申請(qǐng)資格
1. 病種范圍
濟(jì)源市門(mén)特病種分為居民醫(yī)保與職工醫(yī)保兩類(lèi)：
- 居民醫(yī)保：覆蓋高血壓（伴并發(fā)癥）、糖尿?。ㄒ葝u素依賴型）、惡性腫瘤等43種疾病；
- 職工醫(yī)保：包含慢性腎功能衰竭、器官移植術(shù)后抗排異治療等40種疾病。
（具體病種名單可通過(guò)“河南醫(yī)?！毙〕绦虿樵儯?/em>
2. 認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
需滿足兩項(xiàng)核心條件：
- 醫(yī)學(xué)證明：近半年內(nèi)二級(jí)以上醫(yī)院出具的診斷證明、病歷及檢查報(bào)告（如CT、血液化驗(yàn)等）；
- 病情標(biāo)準(zhǔn)：例如高血壓需合并心/腦/腎等靶器官損害，糖尿病需胰島素依賴治療滿6個(gè)月。
二、準(zhǔn)備申請(qǐng)材料
1. 基礎(chǔ)材料
| 材料類(lèi)型 | 要求 |
|---|---|
| 身份證明 | 身份證/社?？ㄔ皬?fù)印件 |
| 診斷證明 | 含ICD-11疾病編碼，加蓋醫(yī)院公章 |
| 病歷資料 | 門(mén)診/住院病歷、檢查報(bào)告原件或復(fù)印件 |
2. 特殊情形材料
- 代辦申請(qǐng)：需提供授權(quán)委托書(shū)及代辦人身份證；
- 異地就醫(yī)：已備案者需提交異地就醫(yī)證明。
三、申請(qǐng)流程（線上/線下雙渠道）
1. 線上申請(qǐng)（推薦）
- 步驟：登錄“河南醫(yī)?！毙〕绦?→ 選擇“門(mén)診慢特病申報(bào)” → 上傳材料 → 提交至屬地醫(yī)保分局；
- 審核時(shí)效：10個(gè)工作日內(nèi)完成初審，結(jié)果通過(guò)短信通知。
2. 線下申請(qǐng)
- 醫(yī)院直辦：攜帶材料至濟(jì)源市人民醫(yī)院、中醫(yī)院等定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?？?/strong>，由醫(yī)生填寫(xiě)《門(mén)診特殊病種審批表》；
- 窗口辦理：提交材料至濟(jì)源市醫(yī)保局服務(wù)大廳（黃河大道中段），現(xiàn)場(chǎng)領(lǐng)取回執(zhí)單。
四、待遇標(biāo)準(zhǔn)與報(bào)銷(xiāo)規(guī)則
| 項(xiàng)目 | 居民醫(yī)保 | 職工醫(yī)保 |
|---|---|---|
| 起付線 | 400元/年 | 400元/年 |
| 報(bào)銷(xiāo)比例 | 70%-80% | 85%-90% |
| 年度限額 | 8000元-3萬(wàn)元（按病種分級(jí)） | 2萬(wàn)元-5萬(wàn)元（按病種分級(jí)） |
| 用藥范圍 | 國(guó)家醫(yī)保目錄內(nèi)藥品/診療項(xiàng)目 | 同居民醫(yī)保，部分靶向藥納入 |
五、注意事項(xiàng)
- 有效期：門(mén)特資格需每年復(fù)審，連續(xù)2年未復(fù)審自動(dòng)失效；
- 定點(diǎn)機(jī)構(gòu)：需選擇1-2家濟(jì)源市門(mén)特定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)，否則無(wú)法報(bào)銷(xiāo)；
- 費(fèi)用結(jié)算：持社?？ㄔ诙c(diǎn)醫(yī)院直接刷卡報(bào)銷(xiāo)，無(wú)需墊付后申請(qǐng)。
濟(jì)源市門(mén)特政策通過(guò)病種分級(jí)管理與差異化報(bào)銷(xiāo)比例，顯著減輕慢性病患者負(fù)擔(dān)。建議申請(qǐng)人提前通過(guò)“河南醫(yī)?！毙〕绦蝾A(yù)審材料，避免因資料不全延誤審核。待遇生效后，需定期復(fù)查并保留最新醫(yī)療記錄，以便資格復(fù)審時(shí)快速通過(guò)。
