辦理時限為20個工作日，報銷比例65%-100%，年度最高支付限額16萬元。
2025年新疆克拉瑪依門診特病辦理，需由參保人攜帶有效身份證件或醫(yī)保電子憑證或社會保障卡，填寫《門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請表》，并提交相關(guān)病歷資料或檢查資料，前往本市二級及以上定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)“一站式”受理，認(rèn)定后信息上傳醫(yī)保系統(tǒng)備案，一個統(tǒng)籌年度內(nèi)不予調(diào)整，待遇享受期內(nèi)可按規(guī)定在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。
一、門診特病辦理條件與范圍
辦理對象
凡參加克拉瑪依市職工基本醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，且患有醫(yī)保政策規(guī)定范圍內(nèi)的門診慢特病的參保人員，均可申請辦理。病種包括高血壓II期及以上、糖尿病、糖尿病伴有并發(fā)癥、結(jié)核、耐藥性肺結(jié)核、慢性腎功能衰竭、器官移植抗排異診療、惡性腫瘤門診治療、精神病、結(jié)締組織病、白血病門診治療、血友病、再生障礙性貧血、重癥肌無力、苯丙酮尿癥等15種疾病。病種目錄實行動態(tài)管理。辦理材料
- 有效身份證件或醫(yī)保電子憑證或社會保障卡
- 《門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請表》
- 與申請病種相關(guān)的病歷資料或檢查資料（如二級及以上醫(yī)院出具的診斷證明、住院病歷、門診病歷、相關(guān)檢查報告等）。
辦理流程
- 申請：參保人攜帶上述材料，前往本市二級及以上定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交申請。
- 受理與審核：由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)“一站式”受理，并按照自治區(qū)門診慢特病待遇認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行審核確認(rèn)，相關(guān)認(rèn)定信息上傳至醫(yī)療保障信息系統(tǒng)備案。
- 辦結(jié)與享受待遇：審核通過后，參保人在一個統(tǒng)籌年度內(nèi)可按規(guī)定享受門診特病待遇，待遇期內(nèi)無需重復(fù)申請，年度內(nèi)不予調(diào)整病種。
二、門診特病待遇標(biāo)準(zhǔn)與報銷
起付標(biāo)準(zhǔn)與支付比例
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，政策范圍內(nèi)費用統(tǒng)籌基金統(tǒng)一支付比例為65%，其中結(jié)核病（含耐多藥結(jié)核?。┲Ц侗壤秊?strong>100%。
- 職工醫(yī)保：參照自治區(qū)及本市政策，一般無起付線，支付比例通常為70%-90%，具體以最新政策為準(zhǔn)。
年度最高支付限額
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：門診特病待遇支付費用計入居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額，與住院共用16萬元。超過部分由個人支付，符合大病保險政策的可按規(guī)定享受大病保險待遇。
- 職工醫(yī)保：年度最高支付限額通常高于居民醫(yī)保，具體以職工醫(yī)保政策為準(zhǔn)。
處方量與結(jié)算
- 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)病情需要，將門診特病單次處方開具4周用量，病情需要延長可最長不超過12周。
- 參保人在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用，實行“一單結(jié)算”，個人負(fù)擔(dān)部分直接與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算，醫(yī)保報銷部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。
項目 | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 職工醫(yī)保 |
|---|---|---|
起付標(biāo)準(zhǔn) | 無 | 無 |
支付比例 | 65%（結(jié)核病100%） | 70%-90%（具體以政策為準(zhǔn)） |
年度最高支付限額 | 16萬元（與住院共用） | 高于居民醫(yī)保（具體以政策為準(zhǔn)） |
處方最長量 | 12周 | 12周 |
辦理時限 | 20個工作日 | 20個工作日 |
辦理地點 | 二級及以上定點醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 二級及以上定點醫(yī)療機(jī)構(gòu) |
三、注意事項與監(jiān)督管理
待遇銜接與重復(fù)享受
門診特病待遇與“兩病”（高血壓、糖尿病）門診用藥專項保障不得重復(fù)享受。經(jīng)認(rèn)定不符合門診特病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的高血壓、糖尿病患者，可納入“兩病”專項保障。就醫(yī)與購藥管理
參保人須在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或購藥，非定點機(jī)構(gòu)發(fā)生的費用原則上不予報銷。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)須嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策，不得通過串換藥品、偽造病歷等違規(guī)行為騙取醫(yī)?；穑駝t將承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。動態(tài)調(diào)整與政策解釋
市醫(yī)療保障部門根據(jù)基金支付能力、醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展等情況，適時調(diào)整待遇標(biāo)準(zhǔn)和管理服務(wù)。本辦法由市醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)解釋。
2025年新疆克拉瑪依門診特病辦理流程便捷、待遇保障有力，參保人只需在二級及以上定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交申請，經(jīng)認(rèn)定備案后即可享受報銷比例高、年度限額充足的門診特病待遇，切實減輕長期慢性病患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
