起付線200-600元，報(bào)銷比例50%-80%，封頂線1.2萬元。
2025年遼寧沈陽門診共濟(jì)通過調(diào)整個(gè)人賬戶劃入比例與門診統(tǒng)籌待遇，實(shí)現(xiàn)扣款機(jī)制優(yōu)化，參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)門診費(fèi)用，在年度累計(jì)起付線以上、封頂線以下由醫(yī)保統(tǒng)籌基金按比例支付，個(gè)人賬戶資金可用于支付自付費(fèi)用及家庭共濟(jì)支出。
一、門診共濟(jì)基本概念
門診共濟(jì)指職工醫(yī)保通過調(diào)整個(gè)人賬戶與統(tǒng)籌基金結(jié)構(gòu)，將普通門診、慢性病等費(fèi)用納入統(tǒng)籌支付，增強(qiáng)基金共濟(jì)能力。改革后，單位繳費(fèi)部分全部劃入統(tǒng)籌基金，個(gè)人賬戶劃入比例調(diào)整，主要用于支付參保人及家庭自付費(fèi)用，提升門診保障水平。
二、個(gè)人賬戶劃入標(biāo)準(zhǔn)
- 在職職工：按本人醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)的2%劃入，單位繳納部分全部納入統(tǒng)籌基金。
- 退休人員：由統(tǒng)籌基金每月定額劃入80元。
- 個(gè)人賬戶資金可結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承，可用于支付本人及配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的自付費(fèi)用、購買商業(yè)健康保險(xiǎn)、繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)等。
三、門診報(bào)銷起付線
起付線按自然年度累計(jì)計(jì)算，不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)如下：
醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別 | 起付線（元） |
|---|---|
一級(jí)及以下、二級(jí)、三級(jí)傳染病和精神?？漆t(yī)院 | 200 |
三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 400 |
特三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 600 |
已由統(tǒng)籌基金支付后的個(gè)人自付費(fèi)用不累計(jì)計(jì)入起付線。
四、門診報(bào)銷比例
在職職工與退休人員在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷比例不同，簽約家庭醫(yī)生并在簽約機(jī)構(gòu)就診的可提高10個(gè)百分點(diǎn)：
醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別 | 在職職工報(bào)銷比例 | 退休人員報(bào)銷比例 | 簽約家庭醫(yī)生后提高 |
|---|---|---|---|
一級(jí)及以下 | 70% | 75% | +10% |
二級(jí)、三級(jí)傳染病和精神?？漆t(yī)院 | 65% | 70% | +10% |
三級(jí) | 55% | 60% | +10% |
特三級(jí) | 50% | 55% | +10% |
五、門診報(bào)銷封頂線
- 門診統(tǒng)籌年度最高支付限額為1.2萬元，超出部分可由職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助保險(xiǎn)按政策支付，年度最高支付50萬元。
- 急危重癥門（急）診搶救費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付比例為70%，且不計(jì)入門診統(tǒng)籌支付限額。
- 參保人住院期間不同時(shí)享受門診統(tǒng)籌待遇。
2025年遼寧沈陽門診共濟(jì)政策通過優(yōu)化扣款機(jī)制，顯著提升參保人門診費(fèi)用保障水平，減輕個(gè)人負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)醫(yī)保基金共濟(jì)能力，實(shí)現(xiàn)更加公平可持續(xù)的醫(yī)療保障體系。
