36種疾病納入門診特病保障范圍，最高報(bào)銷比例達(dá)90%
2025年云南玉溪市將高血壓（Ⅱ期及以上）、糖尿病、惡性腫瘤門診治療、尿毒癥透析、慢性阻塞性肺疾病等36種疾病納入門診特殊病種管理，覆蓋心腦血管疾病、重大慢性病及部分罕見病。參保人員可通過定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請，享受門診用藥、檢查及治療的專項(xiàng)報(bào)銷待遇。
一、可辦理門診特病的疾病范圍
心腦血管系統(tǒng)疾病
- 高血壓（Ⅱ期及以上）：需提供連續(xù)3個(gè)月血壓監(jiān)測記錄及靶器官損害證明（如心、腎并發(fā)癥）。
- 腦卒中后遺癥：確診滿6個(gè)月，遺留肢體功能障礙或語言障礙。
重大疾病及慢性病
- 惡性腫瘤門診治療：包括化療、放療及靶向藥物治療。
- 尿毒癥透析：需每周2次以上規(guī)律透析治療記錄。
- 糖尿?。ò椴l(fā)癥）：合并視網(wǎng)膜病變、腎病或周圍神經(jīng)病變。
其他高發(fā)慢性病
- 慢性阻塞性肺疾?。ㄖ兄囟龋?/strong>：肺功能檢測顯示FEV1/FVC<70%。
- 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（活動(dòng)期）：關(guān)節(jié)影像學(xué)檢查顯示骨質(zhì)破壞。
| 病種類型 | 代表性疾病 | 診斷標(biāo)準(zhǔn) |
|---|---|---|
| 心腦血管疾病 | 高血壓Ⅱ期、腦卒中后遺癥 | 靶器官損害證明/6個(gè)月功能障礙證明 |
| 重大慢性病 | 尿毒癥透析、惡性腫瘤 | 病理報(bào)告/透析治療記錄 |
| 呼吸系統(tǒng)疾病 | 慢性阻塞性肺疾病 | 肺功能檢測報(bào)告 |
二、申請條件與材料
基本條件：
- 參加玉溪市城鄉(xiāng)居民或職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)且繳費(fèi)狀態(tài)正常。
- 疾病符合《云南省門診慢特病病種目錄》診斷標(biāo)準(zhǔn)。
所需材料：
- 二級(jí)以上醫(yī)院出具的疾病診斷證明、病歷、檢查報(bào)告。
- 身份證、醫(yī)?？ㄔ皬?fù)印件。
- 《門診特殊病種申請表》（定點(diǎn)醫(yī)院領(lǐng)?。?。
三、報(bào)銷政策與待遇
報(bào)銷比例：
- 職工醫(yī)保：三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷70%，社區(qū)醫(yī)院報(bào)銷90%。
- 居民醫(yī)保：統(tǒng)一報(bào)銷60%，貧困人口提高至80%。
年度限額：
- 惡性腫瘤、尿毒癥等重大病種年度限額8萬元。
- 高血壓、糖尿病等慢性病限額5000元。
四、辦理流程
- 初審：攜帶材料至定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保科審核。
- 備案：通過后由醫(yī)院上傳至醫(yī)保系統(tǒng)，3個(gè)工作日內(nèi)完成備案。
- 享受待遇：持醫(yī)?？ㄔ诙c(diǎn)醫(yī)院直接結(jié)算。
及時(shí)辦理門診特病備案可大幅減輕長期醫(yī)療負(fù)擔(dān)，建議患者確診后盡早準(zhǔn)備材料申請。需注意，異地就醫(yī)患者需提前辦理備案手續(xù)，且每年需提交病情進(jìn)展報(bào)告進(jìn)行資格復(fù)審。
