5大類疾病可申報(bào)，材料審核周期15個(gè)工作日
2025年江蘇連云港門診特殊病種辦理已實(shí)現(xiàn)線上+線下雙通道申報(bào)，覆蓋惡性腫瘤、慢性腎功能不全、器官移植等5類重大疾病，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與職工醫(yī)保執(zhí)行差異化報(bào)銷政策，最高年支付限額達(dá)12萬元。
（一）適用病種與申報(bào)資質(zhì)
覆蓋范圍
- 惡性腫瘤：含白血病放化療、靶向治療
- 慢性腎功能不全：需透析治療
- 器官移植術(shù)后：抗排斥藥物治療
- 精神類疾病：精神分裂癥、雙相情感障礙
- 肺結(jié)核：限城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員
申報(bào)主體
- 參保類型：職工醫(yī)保/城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（含新農(nóng)合）
- 申報(bào)單位：二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（如連云港市第一人民醫(yī)院）
（二）辦理流程詳解
材料準(zhǔn)備階段
材料類型 具體要求 身份證明 身份證原件+復(fù)印件（未成年人用戶口本） 病史資料 近1年內(nèi)的出院記錄、病理報(bào)告、檢驗(yàn)單 申請(qǐng)表格 《門診特殊病種待遇申請(qǐng)表》（定點(diǎn)醫(yī)院領(lǐng)取） 影像材料 1寸免冠照片2張，社?？ㄐ柰瓿?strong>年度繳費(fèi)驗(yàn)證 申報(bào)流程
- 步驟1：至定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦提交材料，由副主任醫(yī)師以上職稱專家填寫申請(qǐng)表
- 步驟2：醫(yī)院初審后，15個(gè)工作日內(nèi)由市醫(yī)保中心復(fù)審
- 步驟3：通過后發(fā)放《特殊病種門診就醫(yī)證》，有效期2年
特殊情形處理
- 異地就醫(yī)：需提前辦理跨省備案，報(bào)銷比例下降10%
- 復(fù)審延期：有效期屆滿前30日可申請(qǐng)延期，需提交近期治療記錄
（三）報(bào)銷政策與標(biāo)準(zhǔn)
起付線與限額
參保類型 年度起付線 支付限額 職工醫(yī)保 800元 12萬元 居民醫(yī)保 1200元 8萬元 報(bào)銷比例對(duì)比
醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別 職工醫(yī)保 居民醫(yī)保 三級(jí)醫(yī)院 70% 55% 二級(jí)醫(yī)院 75% 60% 社區(qū)醫(yī)院 85% 70% 特藥管理
- 目錄內(nèi)藥品：按乙類藥比例報(bào)銷（職工85%、居民60%）
- 外購藥品：需持處方箋至指定藥店購藥，年度限額3萬元
連云港市2025年門診特殊病種政策呈現(xiàn)申報(bào)便捷化、報(bào)銷梯度化、服務(wù)精準(zhǔn)化三大特點(diǎn)，建議參保人優(yōu)先選擇二級(jí)醫(yī)院作為定點(diǎn)機(jī)構(gòu)以獲取更高報(bào)銷比例。需特別注意病史材料有效期（檢查報(bào)告需在6個(gè)月內(nèi)），城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；颊咿k理肺結(jié)核病種時(shí)需同步完成年度參保確認(rèn)。
