視情況而定，部分病種可免申即享，大部分情況可代辦
2025年湖南長沙辦理門診特病是否需要本人親自去，主要取決于具體病種和辦理方式。根據(jù)最新政策，湖南省已推行門診慢特病待遇"免申即享"服務(wù)模式，針對特定病種如"冠心病 PCI 術(shù)后"，系統(tǒng)會自動提取參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的就診記錄，符合條件的患者無需提交申請材料，更無需親自辦理。對于其他病種，可通過線上或線下方式申請，其中線上申請?zhí)峁?本人申請"和"替他人申請"兩個功能，線下辦理也可委托他人代辦，但需提供完整的申請材料和身份證明。
一、門診特病辦理的基本情況
免申即享政策 自2025年5月30日起，湖南省醫(yī)保局充分運用數(shù)字化手段，優(yōu)化門診慢特病待遇評定流程。通過醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)的大數(shù)據(jù)提取與篩選，精準鎖定符合條件的參保群眾。系統(tǒng)會自動提取參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的就診記錄，凡診斷明確且符合"冠心病 PCI 術(shù)后"認定標準的患者，無需再提交繁瑣的申請材料，無需漫長的等待審核，系統(tǒng)自動匹配錄入，使其第一時間享受門診慢特病待遇。這種"零材料""零時限""零跑腿"的創(chuàng)新服務(wù)模式，打破了以往門診慢特病待遇申請環(huán)節(jié)多、時限長的困境。
線上申請方式 湖南省已實現(xiàn)31個門診慢特病待遇的線上申請，包括高血壓3級、糖尿病、冠心病、血友病、地中海貧血、腦血管意外后遺癥康復(fù)治療、精神分裂癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性再生障礙性貧血、肝硬化、帕金森病等常見病種。線上申請?zhí)峁?本人申請"和"替他人申請"兩個功能，方便不同情況的參保人員。
線下辦理渠道 長沙市門診慢特病待遇申請需到現(xiàn)場1次，職工限在二級及以上定點公立醫(yī)療機構(gòu)申報和初審鑒定，居民限在二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)申報和初審鑒定。沒有初審鑒定資格的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)收集整理患者的申請資料并集中送到有初審鑒定資格的醫(yī)療機構(gòu)進行初審鑒定。
二、本人辦理與代辦的詳細規(guī)定
本人辦理流程 本人辦理門診特病待遇需提供以下材料：有效身份證或者社保卡（留存復(fù)印件）；《長沙市門診慢特病待遇資格認定申請表》；相關(guān)病歷資料或相關(guān)檢查資料（出院記錄、門診資料、病檢報告、免疫學檢查、生化學檢查、影像學檢查等與申請病種有關(guān)的醫(yī)療文書資料）。提供的病歷資料或相關(guān)檢查資料可用復(fù)印件，但必須由提供資料的醫(yī)院病案室、醫(yī)?？苹蜥t(yī)務(wù)科蓋章確認。
代辦條件與要求 門診特病待遇辦理可委托他人代辦，但需滿足一定條件并提供相應(yīng)材料。線上"替他人申請"需要輸入他人的姓名及身份證號碼，查詢出該參保人對應(yīng)的特門待遇后，點延期申請發(fā)起，需要發(fā)起人提交承諾數(shù)據(jù)簽名，上傳特門待遇享受人的身份證正面照片及個人手持身份證的半身照后提交申請。需要注意的是，必須上傳待遇享受人的身份證正面照片和個人手持身份證半身照，而不是代辦人的。
特殊情況處理 對于行動不便、高齡、重病等特殊情況的參保人員，可委托家屬或社區(qū)工作人員代辦。醫(yī)療救助對象事后救助（門診、住院）可委托社區(qū)居民委員會、村民委員會代為申請，由相關(guān)工作人員全程代辦。異地申報待遇患者可以在"長沙市醫(yī)療保障局"網(wǎng)站或"長沙醫(yī)保事務(wù)"微信公眾號下載填寫《長沙市門診慢特病待遇資格認定申請表》，在就診醫(yī)院完成初審后，將申報資料交至參保屬地醫(yī)保經(jīng)辦窗口，由醫(yī)保經(jīng)辦窗口工作人員在醫(yī)保系統(tǒng)中完成申報。
三、不同病種辦理方式的差異
免申即享病種 目前，"冠心病 PCI 術(shù)后"已實現(xiàn)門診慢特病待遇"免申即享"。系統(tǒng)通過醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)中的就醫(yī)住院信息，精準錨定規(guī)范化診斷名稱、醫(yī)療服務(wù)項目中手術(shù)目錄編碼以及耗材目錄編碼中的支架編碼等關(guān)鍵信息，參保患者在出院結(jié)算時，系統(tǒng)即可自動完成門診慢特病待遇的認定與錄入，真正實現(xiàn)了"待遇找人"的高效服務(wù)轉(zhuǎn)變。
線上復(fù)審病種 自2024年3月1日起，對31個門診慢特病進一步簡化復(fù)審流程，在待遇到期前（目前系統(tǒng)設(shè)置的是待遇到期前2個月至后1個月的時間范圍內(nèi)），參保人員可通過線上提出延期申請，不需再像以前一樣，重復(fù)提交評審資料，前往初審醫(yī)療機構(gòu)進行待遇資格審核。經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)申請人就診或用藥記錄，決定是否延期。通過后按原待遇延期1年，不通過的仍需提交評審資料進行復(fù)審。
需線下復(fù)審病種 仍需至醫(yī)院提交資料申請復(fù)審的病種包括：惡性腫瘤康復(fù)治療、肺結(jié)核、慢性乙型肝炎、多發(fā)性骨髓瘤、惡性腫瘤晚期惡病質(zhì)（家庭病床）、植物狀態(tài)（家庭病床）、器官移植后抗排異治療、慢性腎功能衰竭（門診透析治療）、抑郁癥（重度）、前列腺增生等慢特病門診病種。這些病種待遇到期后需患者提供近期的就診資料及用藥記錄，到初審鑒定醫(yī)療機構(gòu)申請復(fù)審。
四、辦理流程與時效
初次申請流程 門診特病待遇初次申請流程包括申報、醫(yī)院初審、專家評審、復(fù)核和結(jié)果反饋五個環(huán)節(jié)。每月15日前，符合慢特病門診待遇資格的參保人員向初審鑒定醫(yī)療機構(gòu)提交慢特病門診待遇資格認定申請，申請資料包括有效身份證或者社?？?、《長沙市門診慢特病待遇資格認定申請表》、相關(guān)病歷資料或相關(guān)檢查資料。初審鑒定醫(yī)院醫(yī)?？平M織鑒定醫(yī)師為申報慢特病門診待遇患者的相關(guān)資料進行初審鑒定。鑒定合格的，醫(yī)院醫(yī)?？茖⒒颊咝畔浫肼夭￠T診申報系統(tǒng)，并將患者相關(guān)資料整理后報送至慢特病門診評審委員會辦公室。評審委員會辦公室組織專家進行集中評審，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進行復(fù)核后，將評審結(jié)果反饋給初審鑒定醫(yī)院，由初審鑒定醫(yī)院將評審結(jié)果告知參保人員。
辦理時限 門診特病待遇申請的法定辦結(jié)時限為60個工作日，承諾辦結(jié)時限也為60個工作日。參保人員自審批通過的下月起享受慢特病門診待遇，支付額度一般實行按月管理、按季度清零。對于"免申即享"的病種，系統(tǒng)在患者出院結(jié)算時即可自動完成門診慢特病待遇的認定與錄入，實現(xiàn)即時享受待遇。
結(jié)果查詢方式 參保人員可在申報的下月初到初審鑒定醫(yī)院或醫(yī)保經(jīng)辦窗口查詢評審結(jié)果，也可以于申報下月15日左右登錄"湘醫(yī)保"小程序查詢。評審不合格的，由初審鑒定醫(yī)院將資料返還參保人員，評審合格的，評審資料（含申請表、身份證復(fù)印件、相關(guān)病歷資料）存檔備查。
五、待遇享受與管理
待遇標準 符合享受居民/職工醫(yī)保慢特病門診待遇保障條件的參保人員在門診發(fā)生的政策范圍內(nèi)費用，不設(shè)起付標準。在慢特病門診待遇保障政策規(guī)定的藥品費用限額內(nèi)，居民按照70%、在職職工按照80%、退休職工按照85%的比例支付。參保人員原則上只享受一種慢特病門診待遇，經(jīng)評審符合兩種及以上慢特病門診納入標準的，可從中自主選擇一個病種享受待遇，并在此病種基礎(chǔ)上再增加不超過100元／月的醫(yī)藥費用限額。
就醫(yī)管理 參保人員憑處方（含電子流轉(zhuǎn)處方）到定點醫(yī)藥機構(gòu)購藥，處方由定點醫(yī)療機構(gòu)注冊醫(yī)師開具。符合條件的異地就醫(yī)人員可在居住地定點醫(yī)藥機構(gòu)就診或購藥。住院治療期間，暫停享受慢特病門診待遇。參保人員的參保關(guān)系在省內(nèi)正常轉(zhuǎn)移接續(xù)時，慢特病門診待遇資格互認。
待遇復(fù)審 門診慢特病待遇一般有一定有效期，到期后需進行復(fù)審。對于可線上復(fù)審的31個病種，參保人員可通過"湘醫(yī)保"APP或微信公眾號提出延期申請。對于需線下復(fù)審的病種，患者需提供近期的就診資料及用藥記錄，到慢特病門診待遇初審鑒定醫(yī)療機構(gòu)申請復(fù)審。
辦理方式 | 適用情況 | 所需材料 | 辦理時限 | 優(yōu)點 | 缺點 |
|---|---|---|---|---|---|
免申即享 | 冠心病PCI術(shù)后等特定病種 | 無需提供材料 | 即時辦理 | 零材料、零時限、零跑腿 | 僅適用于特定病種 |
線上本人申請 | 31個可線上復(fù)審病種 | 有效身份證件、人臉識別 | 即時辦理 | 足不出戶、方便快捷 | 需熟悉手機操作 |
線上替他人申請 | 31個可線上復(fù)審病種 | 申請人身份證、待遇享受人身份證及手持身份證照片 | 即時辦理 | 可幫助他人辦理 | 需提供他人身份信息 |
線下本人辦理 | 所有病種初次申請 | 有效身份證件、申請表、病歷資料 | 60個工作日 | 可當面咨詢、材料齊全 | 需親自前往、耗時較長 |
線下代辦 | 所有病種初次申請 | 代辦人身份證、待遇享受人身份證、申請表、病歷資料 | 60個工作日 | 方便行動不便人員 | 需準備完整材料 |
病種類型 | 辦理方式 | 是否需要本人親自辦理 | 復(fù)審周期 | 特點 |
|---|---|---|---|---|
免申即享病種 | 系統(tǒng)自動認定 | 否 | 按政策規(guī)定 | 零材料、零時限、零跑腿 |
線上復(fù)審病種 | 線上申請 | 否（可代辦） | 到期前2個月至后1個月 | 簡化流程、不需重復(fù)提交資料 |
線下復(fù)審病種 | 醫(yī)院提交資料 | 否（可代辦） | 按政策規(guī)定 | 需提供近期就診資料及用藥記錄 |
2025年湖南長沙辦理門診特病在政策上已極大簡化流程，推行"免申即享"和"線上辦理"等便民措施，大部分情況下不需要本人親自辦理。參保人員可根據(jù)自身情況選擇最適合的辦理方式，既可本人辦理，也可委托他人代辦，特殊病種甚至無需主動申請即可享受待遇。這一系列改革措施充分體現(xiàn)了醫(yī)保服務(wù)的便捷性和人性化，讓參保人員在享受醫(yī)療保障的感受到實實在在的便利和溫暖。
