2025年江蘇南京門(mén)診特病申請(qǐng)對(duì)象涵蓋所有職工醫(yī)保和居民醫(yī)保參保人員，困難群體可享額外救助。
2025年江蘇南京門(mén)診特殊?。ê?jiǎn)稱(chēng)“門(mén)特”）政策覆蓋所有參加南京市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，凡患有規(guī)定門(mén)診特殊病種并經(jīng)認(rèn)定符合標(biāo)準(zhǔn)的參保人，均可申請(qǐng)享受相關(guān)待遇。對(duì)特困人員、最低生活保障對(duì)象、困境兒童、優(yōu)撫對(duì)象、特困職工、低保邊緣家庭成員、支出型困難家庭中的大重病患者、臨時(shí)救助對(duì)象中的大重病患者等困難群體，醫(yī)療救助政策還將進(jìn)一步減輕其門(mén)診特病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。具體申請(qǐng)條件、病種范圍、待遇標(biāo)準(zhǔn)及救助政策如下。
一、門(mén)診特殊病申請(qǐng)對(duì)象及基本條件
職工醫(yī)保參保人員
南京市行政區(qū)域內(nèi)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的在職職工、退休（職）人員、新中國(guó)成立前老工人等，凡患有政策規(guī)定的門(mén)診特殊病種，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)副主任及以上醫(yī)師認(rèn)定，均可申請(qǐng)門(mén)診特病待遇。
居民醫(yī)保參保人員
南京市行政區(qū)域內(nèi)參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的老年居民、其他居民、學(xué)生兒童、大學(xué)生等，患有政策規(guī)定的門(mén)診特殊病種，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)副主任及以上醫(yī)師認(rèn)定，均可申請(qǐng)門(mén)診特病待遇。
困難群體救助對(duì)象
- 以下人員除享受基本醫(yī)保門(mén)特待遇外，還可申請(qǐng)醫(yī)療救助，進(jìn)一步減輕個(gè)人負(fù)擔(dān)：
特困人員、最低生活保障對(duì)象、困境兒童、符合條件的享受?chē)?guó)家撫恤補(bǔ)助的優(yōu)撫對(duì)象、享受民政部門(mén)定期定量生活補(bǔ)助費(fèi)的20世紀(jì)60年代精減退職職工、市、區(qū)總工會(huì)核定的特困職工、低保邊緣家庭成員、支出型困難家庭中的大重病患者、具有本市戶(hù)籍的臨時(shí)救助對(duì)象中的大重病患者、市政府研究確定的其他特殊困難人員。
- 以下人員除享受基本醫(yī)保門(mén)特待遇外，還可申請(qǐng)醫(yī)療救助，進(jìn)一步減輕個(gè)人負(fù)擔(dān)：
二、門(mén)診特殊病病種范圍
南京門(mén)診特殊病種共17類(lèi)，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保覆蓋病種略有差異，具體如下表：
序號(hào) | 病種名稱(chēng) | 職工醫(yī)保 | 居民醫(yī)保 |
|---|---|---|---|
1 | 惡性腫瘤 | ? | ? |
2 | 器官移植術(shù)后（含造血干細(xì)胞）抗排異治療 | ? | ? |
3 | 慢性腎功能衰竭透析治療 | ? | ? |
4 | 慢性腎功能衰竭非透析治療 | ? | ? |
5 | 血友病 | ? | ? |
6 | 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 | ? | ? |
7 | 再生障礙性貧血 | ? | ? |
8 | 顱內(nèi)良性腫瘤 | ? | ? |
9 | 骨髓纖維化 | ? | ? |
10 | 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病 | ? | ? |
11 | 肺結(jié)核 | ? | ? |
12 | 嚴(yán)重精神障礙 | ? | ? |
13 | 艾滋病 | ? | ? |
14 | 兒童苯丙酮尿癥 | ? | ? |
15 | 兒童Ⅰ型糖尿病 | ? | ? |
16 | 兒童孤獨(dú)癥 | ? | ? |
17 | 兒童生長(zhǎng)激素缺乏癥 | ? | ? |
三、門(mén)診特殊病待遇標(biāo)準(zhǔn)
1. 職工醫(yī)保待遇
病種/項(xiàng)目 | 基金支付比例 | 基金支付限額（年） |
|---|---|---|
惡性腫瘤門(mén)診放化療 | 在職92%，退休95%-100% | 15萬(wàn)元 |
惡性腫瘤針對(duì)性藥物治療 | 在職92%，退休95%-100% | 10萬(wàn)元 |
惡性腫瘤輔助檢查和用藥 | 在職92%，退休95%-100% | 2萬(wàn)元 |
器官移植術(shù)后抗排異藥物治療 | 在職92%，退休95%-100% | 8萬(wàn)元 |
慢性腎衰竭門(mén)診透析治療 | 在職92%，退休95%-100% | 6.9萬(wàn)元 |
血友?。ㄝp型/中型/重型） | 在職92%，退休95%-100% | 1萬(wàn)/5萬(wàn)/10萬(wàn)元 |
其他新增病種（如再生障礙性貧血等） | 在職92%，退休95%-100% | 1萬(wàn)元 |
嚴(yán)重精神障礙、艾滋病 | 按人頭包干 | 按規(guī)定執(zhí)行 |
2. 居民醫(yī)保待遇
病種/項(xiàng)目 | 基金支付比例 | 基金支付限額（年） |
|---|---|---|
惡性腫瘤門(mén)診放化療 | 老年居民等80%，學(xué)生兒童85% | 12萬(wàn)元 |
惡性腫瘤針對(duì)性藥物治療 | 老年居民等80%，學(xué)生兒童85% | 8萬(wàn)元 |
惡性腫瘤輔助檢查和用藥 | 老年居民等80%，學(xué)生兒童85% | 1萬(wàn)元 |
器官移植術(shù)后抗排異藥物治療 | 老年居民等80%，學(xué)生兒童85% | 8萬(wàn)元 |
慢性腎衰竭門(mén)診透析治療 | 老年居民等80%，學(xué)生兒童85% | 6.9萬(wàn)元 |
血友?。ㄝp型/中型/重型） | 老年居民等80%，學(xué)生兒童85% | 1萬(wàn)/5萬(wàn)/10萬(wàn)（學(xué)生兒童更高） |
其他新增病種（如再生障礙性貧血等） | 老年居民等80%，學(xué)生兒童85% | 1萬(wàn)元 |
兒童苯丙酮尿癥等兒童特病 | 學(xué)生兒童85% | 1萬(wàn)-2.5萬(wàn)元（按年齡） |
嚴(yán)重精神障礙、艾滋病 | 按人頭包干 | 按規(guī)定執(zhí)行 |
四、困難群體醫(yī)療救助政策
困難群體在享受基本醫(yī)保門(mén)特待遇基礎(chǔ)上，還可申請(qǐng)醫(yī)療救助，救助比例如下：
救助對(duì)象類(lèi)別 | 門(mén)診特病救助比例 | 普通門(mén)診救助比例及限額 |
|---|---|---|
特困人員、孤兒等 | 100% | 100% |
低保對(duì)象、特困職工等 | 90% | 2000元內(nèi)85%，2000元以上80%，年累計(jì)不超1萬(wàn)元 |
支出型困難家庭大重病患者等 | 70% | 70%，年累計(jì)不超1萬(wàn)元 |
大病保險(xiǎn)對(duì)救助對(duì)象起付線減半、報(bào)銷(xiāo)比例提高5個(gè)百分點(diǎn)，個(gè)人負(fù)擔(dān)過(guò)重還可申請(qǐng)傾斜救助。
五、申請(qǐng)流程與所需材料
申請(qǐng)地點(diǎn)
參保人需向本市有門(mén)特認(rèn)定資質(zhì)的三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)。
所需材料
- 《南京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人門(mén)診特殊病認(rèn)定表》
- 醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡
- 相關(guān)病歷資料（如診斷證明、檢查報(bào)告等）
認(rèn)定流程
由副主任及以上醫(yī)師按標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行認(rèn)定，填寫(xiě)認(rèn)定表后，到醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦辦理審核登記手續(xù)。
待遇享受
認(rèn)定通過(guò)后，參保人可選擇3家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及1家定點(diǎn)零售藥店作為門(mén)特待遇享受定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。
2025年江蘇南京門(mén)診特殊病政策全面覆蓋職工醫(yī)保和居民醫(yī)保參保人員，重點(diǎn)保障惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、器官移植術(shù)后等重大疾病，并對(duì)困難群體實(shí)施精準(zhǔn)救助，切實(shí)減輕患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)。參保人只需按規(guī)定向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交申請(qǐng)，經(jīng)認(rèn)定后即可享受相應(yīng)待遇，政策設(shè)計(jì)科學(xué)、保障有力，為市民健康保駕護(hù)航。
