參保滿1年且患特定疾病可申請
2025年廣東中山市參保人員若連續(xù)參加基本醫(yī)療保險滿1年，且患有政策規(guī)定的慢性病或重大疾病，可申請特殊門診待遇。特殊門診覆蓋38類病種，待遇標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)病情分三級，年度支付限額最高達(dá)30萬元，具體需通過定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核認(rèn)定。
（一）申請條件與病種范圍
參保要求
連續(xù)參加中山市職工醫(yī)保或居民醫(yī)保滿1年，補(bǔ)繳月份不計入連續(xù)參保時間。
退休人員需已辦理醫(yī)保退休手續(xù)。
疾病類型
納入特殊門診管理的病種包括糖尿病、惡性腫瘤、尿毒癥等38類（詳見下表）。
需提供二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明、病理報告等醫(yī)學(xué)材料。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇
須在中山市選定的定點(diǎn)醫(yī)院提交申請，每參保人每年可變更1次定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。
（二）待遇標(biāo)準(zhǔn)與報銷規(guī)則
待遇分級
病種類別 年度支付限額（元） 報銷比例（職工醫(yī)保） 報銷比例（居民醫(yī)保） Ⅰ類（重大疾病） 15萬-30萬 90% 80% Ⅱ類（慢性病） 5萬-10萬 85% 75% Ⅲ類（其他） 2萬-5萬 80% 70% 起付標(biāo)準(zhǔn)
職工醫(yī)保年度內(nèi)起付線為1200元，居民醫(yī)保為1800元，與住院起付線合并計算。
結(jié)算方式
無需墊付費(fèi)用，直接通過醫(yī)保系統(tǒng)實(shí)時結(jié)算，個人僅需支付自付部分。
（三）申請流程與材料
提交申請
攜帶身份證、社保卡、診斷證明、檢查報告等材料至定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦辦理。
填寫《特殊門診待遇申請表》，由醫(yī)院專家審核后提交至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
審核時限
醫(yī)保部門需在15個工作日內(nèi)完成審核，通過后待遇自批準(zhǔn)之日起生效。
有效期管理
特殊門診待遇有效期為1年，期滿需重新申請；病情穩(wěn)定的患者可申請延長有效期。
符合條件的參保人可通過提前準(zhǔn)備醫(yī)學(xué)材料、選擇定點(diǎn)醫(yī)院提交申請，及時享受門診醫(yī)療費(fèi)用的高額報銷。政策通過分級管理與限額控制，既保障重大疾病患者需求，也兼顧慢性病長期治療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，體現(xiàn)了醫(yī)保制度的精準(zhǔn)性與普惠性。