29種門診慢特病可申請(qǐng)辦理，高血壓、糖尿病年度最高支付限額6000元，其他病種最高12萬元，辦理后長(zhǎng)期有效無需每年申請(qǐng)。
2025年福建福州門診慢特病辦理?xiàng)l件主要針對(duì)參加福州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，包括職工醫(yī)保和居民醫(yī)保參保人員，當(dāng)被診斷出患有符合規(guī)定的慢性疾病時(shí)，可申請(qǐng)辦理門診慢特病待遇認(rèn)定，享受比普通門診更高的報(bào)銷比例和更低的起付線，減輕長(zhǎng)期治療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
一、申請(qǐng)對(duì)象與條件
參保資格 參加福州市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或福州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，均可申請(qǐng)辦理門診慢特病待遇認(rèn)定。申請(qǐng)人需在參保狀態(tài)下，且醫(yī)保關(guān)系正常有效。
疾病診斷要求 申請(qǐng)人需被二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院相關(guān)專業(yè)的主治及以上職稱醫(yī)師明確診斷為符合門診慢特病病種范圍的疾病。診斷需有充分的醫(yī)學(xué)依據(jù)，包括檢查檢驗(yàn)報(bào)告、疾病診斷證明或出院小結(jié)等。
病種范圍 福建省統(tǒng)一規(guī)定的門診慢特病病種共29種，職工醫(yī)保與居民醫(yī)保病種范圍基本一致，居民醫(yī)保在此基礎(chǔ)上增加5種。
醫(yī)保類型 | 病種數(shù)量 | 增加病種 |
|---|---|---|
職工醫(yī)保 | 29種 | 無 |
居民醫(yī)保 | 34種 | 兒童先天性心臟病、學(xué)生意外傷害、兒童康復(fù)治療、地中海貧血、塵肺病 |
二、辦理流程與材料
申請(qǐng)材料準(zhǔn)備 申請(qǐng)人需準(zhǔn)備以下材料：
- 《門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》（需經(jīng)二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院相關(guān)專業(yè)的主治及以上職稱醫(yī)師填寫，醫(yī)院醫(yī)保辦審核蓋章）
- 與所申請(qǐng)病種相關(guān)的病歷資料或檢查檢驗(yàn)報(bào)告或疾病診斷證明
- 醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社?？ǎㄈ芜x其一）
辦理方式 申請(qǐng)人可選擇以下任一方式辦理：
- 線上辦理：通過"閩政通"APP、"福建醫(yī)療保障"微信小程序或"e福州"APP，進(jìn)入醫(yī)保服務(wù)板塊，選擇"門診慢特病病種申請(qǐng)"，填寫信息并上傳所需材料。
- 線下辦理：前往參保所在地的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)保駐醫(yī)院服務(wù)站或鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)便民服務(wù)中心窗口提交申請(qǐng)材料。
辦理流程
- 線上流程：登錄平臺(tái)→選擇"門診慢特病病種申請(qǐng)"→填寫基本信息和申請(qǐng)信息→上傳申請(qǐng)表和相關(guān)證明材料→提交申請(qǐng)→等待審核結(jié)果。
- 線下流程：提交申請(qǐng)材料→窗口工作人員當(dāng)場(chǎng)審查→材料齊全當(dāng)場(chǎng)審批并退還一份申請(qǐng)表→材料不齊全出具《缺件告知單》→審批人員作出核準(zhǔn)決定→結(jié)果錄入醫(yī)保系統(tǒng)。
辦理方式 | 優(yōu)點(diǎn) | 缺點(diǎn) | 適用人群 |
|---|---|---|---|
線上辦理 | 足不出戶、節(jié)省時(shí)間、可查詢進(jìn)度 | 需電子設(shè)備、需上傳清晰材料 | 熟悉手機(jī)操作的年輕人 |
線下辦理 | 可當(dāng)面咨詢、材料問題可當(dāng)場(chǎng)解決 | 需親自前往、可能排隊(duì)等候 | 不熟悉手機(jī)操作的老年人 |
三、待遇標(biāo)準(zhǔn)與報(bào)銷
- 職工醫(yī)保待遇 職工醫(yī)保參保人員辦理門診慢特病后享受以下待遇：
病種分類 | 年度最高支付限額 | 起付線 | 報(bào)銷比例 |
|---|---|---|---|
高血壓病、糖尿病 | 6000元 | 800元（基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)取消） | 在職85%（基層90%），退休90%（基層94%） |
其他28種門診特殊病種 | 12萬元 | 600元（與普通門診合并累計(jì)） | 三級(jí)78%至社區(qū)94%不等 |
- 居民醫(yī)保待遇 居民醫(yī)保參保人員辦理門診慢特病后享受以下待遇：
病種分類 | 年度最高支付限額 | 起付線 | 報(bào)銷比例 |
|---|---|---|---|
惡性腫瘤化療和放療等重癥 | 120000元 | 400元（基層零起付） | 60% |
苯丙酮尿癥 | 20000元 | 400元（基層零起付） | 60% |
地中海貧血 | 15000元 | 400元（基層零起付） | 60% |
白內(nèi)障手術(shù)、危重病搶救 | 8000元 | 400元（基層零起付） | 60% |
重性精神病、慢性心功能衰竭等 | 5000元 | 400元（基層零起付） | 60% |
高血壓病、糖尿病等 | 4000元 | 400元（基層零起付） | 60% |
結(jié)核病、支氣管哮喘等 | 2000元 | 400元（基層零起付） | 60% |
- 特殊優(yōu)惠政策
- 在基層公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，使用國(guó)家基本藥物的藥品費(fèi)用免收起付線，由統(tǒng)籌基金按規(guī)定比例支付。
- 家庭簽約參保人員在簽約的基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診時(shí)，在原有醫(yī)保報(bào)銷比例基礎(chǔ)上提高五個(gè)百分點(diǎn)。
- 參保人員有兩個(gè)以上門診特殊病種按一個(gè)起付標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。
四、注意事項(xiàng)與管理
待遇有效期 門診慢特病待遇認(rèn)定后，長(zhǎng)期有效，無需每年申請(qǐng)。但部分病種如抑郁癥設(shè)置兩年過渡期，2025年3月1日后自動(dòng)取消。
就醫(yī)管理 辦有多項(xiàng)門診慢特病的參保人員，就醫(yī)時(shí)要做到"一病一治"，不要把針對(duì)不同慢特病病種的處方混在一個(gè)病種結(jié)算，避免造成不必要的損失。參保人員就醫(yī)時(shí)要主動(dòng)告知醫(yī)生已認(rèn)定的門診特殊病種。
跨省就醫(yī) 除急診和搶救外，跨省異地就醫(yī)參保人員未事先備案，自費(fèi)結(jié)算后申請(qǐng)手工（零星）報(bào)銷的，降低統(tǒng)籌基金支付五個(gè)百分點(diǎn)。
查詢與證明 參保人員可通過"閩政通"APP的"我的辦件"查詢辦理進(jìn)度，通過"門診慢特病證明打印"功能打印相關(guān)證明。
門診慢特病政策是醫(yī)療保障體系的重要組成部分，通過為患有慢性疾病的參保人員提供更高的報(bào)銷比例和更低的起付線，有效減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高了醫(yī)療保障的可及性和公平性，讓更多患者能夠得到持續(xù)、規(guī)范的治療，從而提高生活質(zhì)量，促進(jìn)健康福建建設(shè)。