70%-90%報(bào)銷比例，15個(gè)工作日審核
2025年河南三門峽居民可通過線上（河南醫(yī)保小程序）或線下（參保地醫(yī)保經(jīng)辦窗口）申請門診慢特病，提交近兩年病歷、檢查報(bào)告等材料，審核通過后享受對應(yīng)病種報(bào)銷。職工醫(yī)保報(bào)銷比例85%-90%，城鄉(xiāng)居民70%-80%，部分病種設(shè)年度限額。
一、申請條件與病種范圍
- 1.覆蓋人群：參加河南職工醫(yī)?；虺青l(xiāng)居民醫(yī)保的參保人。
- 2.病種范圍：非限額病種：尿毒癥透析、惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療等。限額病種：高血壓3級（5000元/年）、糖尿病并發(fā)癥、支氣管哮喘等。特殊病種：血友病、再生障礙性貧血、嚴(yán)重精神疾病等。
二、申請材料清單
| 材料類型 | 具體要求 |
|---|---|
| 基礎(chǔ)材料 | 身份證、醫(yī)?？◤?fù)印件 |
| 醫(yī)療證明 | 近2年二級及以上醫(yī)院病歷、檢查報(bào)告（如病理報(bào)告、影像學(xué)檢查） |
| 特殊病種附加 | 惡性腫瘤需病理診斷證明，透析需治療記錄等 |
三、辦理流程
- 登錄“河南醫(yī)保”小程序，選擇“門診慢特病個(gè)人申報(bào)”，填寫信息并上傳材料。
- 審核結(jié)果15個(gè)工作日內(nèi)短信通知 。
1.線上申請：
2.線下申請： 攜帶材料至參保地醫(yī)保經(jīng)辦窗口提交，每月1-20日受理，審核周期15天 。
3.復(fù)審管理： 部分病種（如腎病綜合征、癲癇）需每2年復(fù)審，逾期未提交材料將暫停待遇 。
四、報(bào)銷規(guī)則對比
| 對比項(xiàng) | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 職工醫(yī)保 |
|---|---|---|
| 起付標(biāo)準(zhǔn) | 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)200-500元 | 100-300元 |
| 報(bào)銷比例 | 70%-80% | 85%-90% |
| 年度限額 | 2萬-5萬元 | 5萬-10萬元 |
| 異地備案 | 需提前備案 | 部分城市免備案 |
| 注：血友病、惡性腫瘤等10類病種報(bào)銷比例額外提高10% 。 |
五、異地就醫(yī)直接結(jié)算
- 執(zhí)行“就醫(yī)地目錄、參保地政策”，10類病種（高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等）支持直接結(jié)算 。
- 未直接結(jié)算的費(fèi)用需保留票據(jù)，次年3月31日前回參保地手工報(bào)銷 。
1.備案要求： 跨省/省內(nèi)異地就醫(yī)前需通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP”備案，選擇定點(diǎn)機(jī)構(gòu) 。
2.結(jié)算規(guī)則：
河南三門峽門診慢特病辦理以線上小程序和線下窗口為主，職工醫(yī)保報(bào)銷力度更大，異地就醫(yī)需提前備案。材料需二級醫(yī)院診斷證明，審核周期15天，建議定期關(guān)注政策調(diào)整。