參加青海省玉樹州城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險或城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的參保人員，且患有符合規(guī)定的門診特殊病慢性病。
在青海省玉樹州，門診慢特病政策是醫(yī)療保障體系的重要組成部分，旨在減輕慢性病患者和特殊疾病患者的醫(yī)療費用負擔(dān)。根據(jù)最新政策規(guī)定，2025年，玉樹州的參保人員只要患有醫(yī)保目錄內(nèi)規(guī)定的門診特殊病慢性病，并通過醫(yī)療鑒定確認，即可申請享受門診慢特病待遇，獲得相應(yīng)的醫(yī)療費用報銷。
一、申請對象基本條件
參保身份要求
- 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員：包括具有玉樹州戶籍的城鄉(xiāng)居民，以及在玉樹州居住的非本地戶籍人員（需持有居住證）。
- 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員：包括在玉樹州各類企業(yè)、機關(guān)事業(yè)單位、社會團體等工作的在職職工和退休人員。
- 靈活就業(yè)人員：以個人身份參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人員。
疾病種類要求 申請門診慢特病的參保人員必須患有青海省醫(yī)保目錄內(nèi)規(guī)定的特殊病慢性病。青海省將門診慢特病分為兩大類：
病種分類 | 病種數(shù)量 | 具體病種 | 年度最高支付限額（城鄉(xiāng)居民） | 年度最高支付限額（職工） |
|---|---|---|---|---|
一類病種 | 4種 | 血友病、惡性腫瘤（含淋巴、白血?。?、慢性腎功能衰竭、組織器官移植術(shù)后排異治療 | 10萬元 | 10萬元 |
二類病種 | 22種 | 丙型肝炎、慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心臟病、慢性風(fēng)濕性心臟病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、慢性乙型肝炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（含幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎）、慢性腎炎、腦血管疾病后遺癥、精神與行為障礙、痛風(fēng)、肝硬化、癲癇、結(jié)核病、再生障礙性貧血、帕金森病、消化性潰瘍、阿爾茨海默病、腦性癱瘓、糖尿病、高血壓（Ⅲ級） | 3000-5000元 | 5000-20000元 |
二、申請流程與材料
申請流程
- 鑒定表領(lǐng)取：到省內(nèi)各三級或本市（州）最高級別的定點醫(yī)院醫(yī)?？?、參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)領(lǐng)取《青海省城鄉(xiāng)居民門診特殊病慢性病鑒定表》及所需鑒定病種審批資料明細單。
- 病情鑒定：持本人社?？āⅰ惰b定表》到省內(nèi)三級及本市（州）最高級別的定點醫(yī)院對應(yīng)科室進行病情鑒定；省外長期居住的，可到居住地三級公立醫(yī)院對應(yīng)科室進行病情鑒定。
- 資料提交：填寫完整的《鑒定表》及資料經(jīng)鑒定醫(yī)院醫(yī)?？茖徍松w章后，提交參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請門診特殊病慢性病待遇核準確認。
申請材料
- 社會保障卡復(fù)印件
- 小二寸彩色照片一張
- 定點醫(yī)療機構(gòu)出具的《鑒定表》及相關(guān)資料
- 疾病診斷證明、病歷、檢查報告、化驗報告等與申請病種相關(guān)的醫(yī)療資料
審核與認定
- 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)受理參保人員提供的申請資料，資料完整的予以受理。
- 各市州醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)會同本地經(jīng)辦醫(yī)保服務(wù)的商業(yè)保險公司定期集體會審門診慢特病待遇申請。
- 符合《青海省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診特殊病慢性病資格準入標準》的，發(fā)放《青海省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診特殊病慢性病醫(yī)療證》，享受相應(yīng)的門診特殊病慢性病待遇。
三、待遇標準與就醫(yī)管理
待遇標準
- 一類病種：參保職工和城鄉(xiāng)居民在定點醫(yī)療機構(gòu)門診治療一類病種發(fā)生的政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，按照各統(tǒng)籌地區(qū)職工和全省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院政策規(guī)定報銷，不設(shè)起付線，每人每年最高支付限額為10萬元。
- 二類病種：
- 城鄉(xiāng)居民：年度累計起付標準為200元。三級定點醫(yī)療機構(gòu)報銷比例為50%，二級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)報銷比例為70%。
- 城鎮(zhèn)職工：參保職工在定點醫(yī)療機構(gòu)門診發(fā)生的醫(yī)療費用，先由個人賬戶上年度累計結(jié)余支付，結(jié)余不足1000元(含)時，政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費用由統(tǒng)籌基金報銷80%，個人負擔(dān)20%。
就醫(yī)管理
- 定點醫(yī)療機構(gòu)選擇：享受門診特殊病慢性病待遇的參保人員在省內(nèi)就醫(yī)，要在省內(nèi)醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)范圍內(nèi)選擇2家定點醫(yī)院和1家診所（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）作為門診特殊病慢性病就醫(yī)地。
- 費用結(jié)算：省內(nèi)就醫(yī)的，在選定的定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費用實行即時結(jié)算，個人只需支付自費和自付部分；省外居住就醫(yī)的，在居住地定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診特殊病慢性病醫(yī)療費用先由個人墊付后，在參保地規(guī)定時間內(nèi)送當(dāng)?shù)厣瘫＝?jīng)辦機構(gòu)核報。
- 用藥管理：參保人員發(fā)生的門診特殊病慢性病醫(yī)療費用，其處方藥品劑量原則上控制在15天用量以內(nèi)，對特殊情況可適當(dāng)延長，最多不超過1個月用量。
特殊人群政策
- 異地居住人員：辦理了異地長期居住備案手續(xù)的參保人員，可由代辦人持住院病歷在委托的醫(yī)療機構(gòu)進行醫(yī)療鑒定，交參保地所屬區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進行復(fù)核，領(lǐng)取《基本醫(yī)療保險特殊病慢性病醫(yī)療證》后，享受相關(guān)醫(yī)保待遇。
- 跨省異地就醫(yī)：參保人員辦理跨省異地就醫(yī)備案后，可直接在備案就醫(yī)地已開通跨省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算服務(wù)的定點醫(yī)藥機構(gòu)享受門診慢特病就醫(yī)費用直接結(jié)算。
- 醫(yī)療救助對象：被認定為重點救助對象、低收入救助對象或支出型貧困救助對象后，其基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助支付待遇可在治療的定點醫(yī)院"一站式"結(jié)算，個人只需負擔(dān)自付部分費用。
門診慢特病政策是青海省玉樹州醫(yī)療保障體系的重要組成部分，通過明確申請對象、簡化申請流程、提高待遇標準，有效減輕了慢性病和特殊疾病患者的醫(yī)療費用負擔(dān)，提高了參保人員的醫(yī)療保障水平，促進了健康玉樹建設(shè)。