2025年?？谑?/span>門診慢特病（以下簡稱“門特病”）的辦理條件主要依據(jù)參保類型、病種范圍及材料要求，覆蓋職工醫(yī)保與居民醫(yī)保，共涉及22種病種，需提供病歷資料、檢查報(bào)告等材料并通過定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或線上平臺申請。
一、辦理條件與流程
1.參保類型要求
- 職工醫(yī)保：正常參保并繳納醫(yī)保費(fèi)，無中斷記錄。
- 居民醫(yī)保：當(dāng)年已繳納居民醫(yī)保費(fèi)用，且處于待遇享受期。
2.病種范圍
根據(jù)《海南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性特殊疾病管理暫行辦法》（瓊醫(yī)保規(guī)〔2023〕3號），?？谑?/span>門特病分為兩類：
| 病種類型 | 具體病種舉例 |
|---|---|
| 慢性病 | 高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、冠心病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等 10 種跨省直接結(jié)算病種 |
| 特殊疾病 | 惡性腫瘤門診放化療、器官移植術(shù)后抗排異治療、尿毒癥透析、艾滋病等 12 種本地管理病種 |
3.材料準(zhǔn)備
必須提供以下文件（需加蓋醫(yī)院公章）：
- 《海南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性特殊疾病認(rèn)定表》（醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保人各執(zhí)一份）；
- 疾病診斷證明、出院記錄或門診病歷；
- 相關(guān)檢查報(bào)告（如血液化驗(yàn)、影像學(xué)檢查、病理報(bào)告等）；
- 惡性腫瘤患者需額外提供放化療方案。
二、申請方式與認(rèn)定流程
1.線上申請
通過“海南醫(yī)保”小程序操作：
- 微信搜索并進(jìn)入小程序，點(diǎn)擊“服務(wù)”→“門診慢特病待遇申請”；
- 上傳材料（支持多次提交），系統(tǒng)自動核驗(yàn)參保狀態(tài)；
- 審核通過后，醫(yī)保待遇即時(shí)生效。
2.線下申請
前往定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)保經(jīng)辦窗口：
- 填寫紙質(zhì)認(rèn)定表并提交材料；
- 醫(yī)療機(jī)構(gòu)5個(gè)工作日內(nèi)組織專家審核；
- 認(rèn)定結(jié)果同步至醫(yī)保信息系統(tǒng)。
三、特殊政策與注意事項(xiàng)
1.跨省直接結(jié)算
- 已開通10種病種的跨省結(jié)算，患者需提前在“國家醫(yī)保服務(wù)平臺”備案；
- 未開通病種需憑發(fā)票回參保地手工報(bào)銷。
2.待遇有效期
- 慢性病一般為1年，特殊疾病（如惡性腫瘤）可延長至3年；
- 期滿前30天需重新申請復(fù)審。
3.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇
- 參保人可自主選擇1家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，年度內(nèi)僅允許變更1次；
- 異地居住者需向參保地醫(yī)保部門提交變更申請。
四、報(bào)銷比例與年度限額
| 參保類型 | 醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別 | 起付線（元） | 報(bào)銷比例 | 年度限額（元） |
|---|---|---|---|---|
| 職工醫(yī)保 | 一級及以下 | 0 | 90%（在職）/90%（退休） | 慢性病 12,000 |
| 二級 | 800（在職）/600（退休） | 88%（在職）/90%（退休） | 特殊疾病按病種定額 | |
| 三級 | 800（在職）/600（退休） | 85%（在職）/90%（退休） | ||
| 居民醫(yī)保 | 一級及以下 | 0 | 90% | 慢性病 6,000 |
| 二級 | 300 | 75% | 特殊疾病 4,000 | |
| 3 級 | 350 | 65% |
五、常見問題解答
能否同時(shí)申請多種門特病？
是的，最多可申請2種不同病種，但需分別滿足對應(yīng)病種的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。材料缺失如何補(bǔ)正？
系統(tǒng)或窗口會一次性告知需補(bǔ)充材料，參保人應(yīng)在15個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)齊。未成年人如何辦理？
需由監(jiān)護(hù)人代辦，除常規(guī)材料外，還需提供戶口本或出生證明復(fù)印件。
?？谑?/span>門特病辦理的核心在于“材料齊全+流程合規(guī)+病種匹配”，參保人需根據(jù)自身情況選擇線上或線下途徑，重點(diǎn)關(guān)注病種范圍、報(bào)銷比例及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇。建議通過“海南醫(yī)保”小程序實(shí)時(shí)查詢辦理進(jìn)度，確保待遇及時(shí)享受。