34種疾病納入門特保障范圍
2025年福建廈門將高血壓、糖尿病、惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗排異治療等34種需長(zhǎng)期門診治療的重癥及慢性病納入門診特殊病種（門特）保障，參保人員經(jīng)認(rèn)定后可享受門診醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算及高比例報(bào)銷待遇。
一、門特病種范圍與分類
重癥及罕見病類
包含惡性腫瘤（含白血?。⑵鞴僖浦残g(shù)后抗排異治療、血友病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、肺動(dòng)脈高壓等18種疾病，覆蓋治療周期長(zhǎng)、費(fèi)用高的重癥及罕見病。慢性病類
包括高血壓、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、帕金森病、重癥肌無力等16種疾病，聚焦需長(zhǎng)期用藥或康復(fù)治療的慢性病管理。
| 病種類型 | 代表疾病 | 年度限額（元） | 報(bào)銷比例（居民醫(yī)保） |
|---|---|---|---|
| 重癥及罕見病類 | 惡性腫瘤、器官移植抗排異 | 15萬-30萬 | 70%-90% |
| 慢性病類 | 高血壓、糖尿病 | 5000-1.5萬 | 60%-80% |
二、門特待遇與報(bào)銷規(guī)則
起付線與報(bào)銷比例
- 職工醫(yī)保：取消起付線，合規(guī)費(fèi)用按85%-95%報(bào)銷；
- 居民醫(yī)保：起付線300元/年，報(bào)銷比例達(dá)60%-90%，其中尿毒癥透析、血友病等重癥按90%報(bào)銷。
年度支付限額
- 單病種限額：高血壓5000元、糖尿病8000元，多病種疊加最高可至4萬元；
- 重癥病種：惡性腫瘤放化療15萬元，器官移植抗排異治療30萬元。
藥品與診療目錄
門特用藥涵蓋國(guó)家醫(yī)保目錄內(nèi)靶向藥、生物制劑及慢性病常用藥，診療項(xiàng)目包含放療、透析、免疫治療等核心治療手段。
三、辦理流程與材料
資格認(rèn)定
- 需在二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院由專科醫(yī)生出具診斷證明，填寫《門特病種認(rèn)定申請(qǐng)表》；
- 罕見病需提供基因檢測(cè)報(bào)告或病理學(xué)證據(jù)。
備案與結(jié)算
- 通過醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或“閩政通APP”在線備案，備案后可在全省定點(diǎn)醫(yī)院直接刷卡結(jié)算；
- 異地就醫(yī)需提前辦理跨省備案，報(bào)銷比例按參保地政策執(zhí)行。
2025年廈門門特政策通過擴(kuò)大病種覆蓋、提高報(bào)銷比例及簡(jiǎn)化認(rèn)定流程，顯著減輕患者門診負(fù)擔(dān)。參保人員可通過家庭醫(yī)生簽約優(yōu)先獲取健康管理服務(wù)，同時(shí)利用“健康廈門”平臺(tái)查詢實(shí)時(shí)報(bào)銷進(jìn)度。該方案強(qiáng)化了對(duì)慢性病與重癥患者的全周期保障，體現(xiàn)了醫(yī)保制度從“保住院”向“保門診+保大病”的轉(zhuǎn)型。
