3種辦理渠道，審核通過后次月生效

2025年浙江紹興特殊門診辦理需先確診符合21種省定病種（如惡性腫瘤、尿毒癥透析等），參保人可通過醫(yī)院端、線上平臺或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交材料，審核通過后次月享受高比例報(bào)銷待遇，可在定點(diǎn)醫(yī)院或特門藥店直接結(jié)算。

一、辦理?xiàng)l件與適用范圍

1. 參保要求

   • 紹興市職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，需正常繳納醫(yī)保費(fèi)用。
   • 未成年人、異地長期居住人員、異地務(wù)工人員可按規(guī)定申請，委托辦理需提供雙方身份證。

2. 病種范圍

   省定21種病種：惡性腫瘤放化療、尿毒癥腎透析、器官移植術(shù)后抗排異治療、糖尿病（合并并發(fā)癥）、高血壓Ⅲ期（有心腦腎并發(fā)癥）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等，具體以當(dāng)年醫(yī)保目錄為準(zhǔn)。

二、申請材料清單

三、辦理流程

1. 材料準(zhǔn)備

   到就診醫(yī)院醫(yī)保辦領(lǐng)取或線上下載《門診特殊病種申請審核表》，由經(jīng)治醫(yī)師填寫病種及治療方案，副主任醫(yī)師以上簽字確認(rèn)。

2. 辦理渠道

   • 醫(yī)院端辦理：在二級及以上定點(diǎn)醫(yī)院提交材料，由醫(yī)院醫(yī)?？粕蟼餍畔⒅玲t(yī)保系統(tǒng)，部分材料可免提交，審核通過后一周內(nèi)生效。
   • 線上辦理：通過“浙里辦”APP或“浙江醫(yī)療保障”微信小程序，上傳材料并填寫信息，3個(gè)工作日內(nèi)完成初審，審核結(jié)果通過短信通知。
   • 線下窗口辦理：攜帶材料到紹興市或各區(qū)（縣）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口提交，審核周期約5-7個(gè)工作日。

3. 待遇生效與查詢

   審核通過后次月起享受待遇，可通過“浙里辦”或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)查詢備案狀態(tài)。

四、待遇與結(jié)算

1. 報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)

   • 職工醫(yī)保：門診起付線以上按85%-90% 報(bào)銷（三級醫(yī)院），退休人員提高5%-10%，年度限額約5000-10000元。
   • 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：不設(shè)起付線，按70% 報(bào)銷（乙類藥先自付10%），年度限額約1.1萬元，可疊加大病保險(xiǎn)。

2. 就醫(yī)結(jié)算

   • 在定點(diǎn)醫(yī)院或特門藥店就醫(yī)時(shí)，憑醫(yī)保電子憑證或社保卡直接刷卡結(jié)算，個(gè)人僅支付自付部分。
   • 支持電子處方流轉(zhuǎn)，可在認(rèn)定的特門藥店購藥，無需重復(fù)備案。

五、注意事項(xiàng)

1. 材料真實(shí)性：虛假材料將取消待遇并影響醫(yī)保信用，需確保病歷、診斷證明等完整有效。
2. 異地就醫(yī)：跨省就醫(yī)需提前通過“國家異地就醫(yī)備案”小程序辦理備案，可直接結(jié)算高血壓、糖尿病等10種跨省聯(lián)網(wǎng)病種。
3. 待遇變更：病種新增或治療方案調(diào)整需重新提交材料，異地備案滿3個(gè)月可申請變更或終止。

符合條件的參保人可通過多渠道便捷辦理特殊門診，享受高比例報(bào)銷和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接結(jié)算服務(wù)，有效減輕長期門診治療負(fù)擔(dān)。辦理前建議通過紹興市醫(yī)保局官網(wǎng)或熱線（12393）確認(rèn)最新政策細(xì)節(jié)。