46種
2025年山西運(yùn)城門診特病病種執(zhí)行山西省統(tǒng)一目錄，涵蓋惡性腫瘤、尿毒癥透析、糖尿病合并并發(fā)癥、高血壓3級(jí)等46種疾病，分為慢性病和特定病兩大類，覆蓋職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人群。
一、病種范圍與分類
1. 病種類型及包含疾病
| 病種類型 | 數(shù)量 | 核心疾病 | 年度報(bào)銷限額 |
|---|
| 慢性病 | 28種 | 高血壓3級(jí)（極高危）、糖尿病合并并發(fā)癥、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 | 600-6000元 |
| 特定病 | 12種 | 惡性腫瘤門診治療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療、肝硬化、再生障礙性貧血 | 6000元-1.1萬元 |
2. 重點(diǎn)病種示例
- 惡性腫瘤：含門診放化療、鎮(zhèn)痛治療，報(bào)銷比例最高達(dá)90%。
- 糖尿病：僅限合并視網(wǎng)膜病變、腎病等并發(fā)癥的患者申請(qǐng)。
- 高血壓3級(jí)：需提供血壓持續(xù)≥180/110mmHg的監(jiān)測(cè)記錄及靶器官損害證明。
二、辦理?xiàng)l件與材料
1. 申請(qǐng)條件
- 已參加運(yùn)城市職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。
- 疾病符合山西省門診特病診斷標(biāo)準(zhǔn)，需二級(jí)及以上醫(yī)院出具證明。
2. 必備材料清單
| 材料類型 | 具體要求 |
|---|
| 基礎(chǔ)材料 | 身份證/戶口本、社?？?醫(yī)保電子憑證、1寸白底照片2張（電子版或紙質(zhì)版） |
| 醫(yī)療材料 | 二級(jí)及以上醫(yī)院診斷證明（主治醫(yī)師簽字+醫(yī)院蓋章）、住院病歷或近半年門診病歷（連續(xù)3次就診記錄）、病理/影像/實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告 |
三、辦理流程與待遇
1. 辦理渠道
- 線上：通過“山西醫(yī)保微信公眾號(hào)”或官網(wǎng)提交材料，15個(gè)工作日內(nèi)反饋結(jié)果。
- 線下：到定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)?？苹蛘?wù)服務(wù)中心窗口提交，10個(gè)工作日內(nèi)領(lǐng)取《門診慢特病診療手冊(cè)》。
2. 報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)
| 醫(yī)保類型 | 報(bào)銷比例 | 起付線 | 異地就醫(yī)支持 |
|---|
| 職工醫(yī)保 | 85%-95% | 無 | 省內(nèi)45種、跨省5種病種直接結(jié)算 |
| 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 70%（乙類藥自付10%后） | 無 | 需提前備案，報(bào)銷比例同參保地 |
2025年運(yùn)城市門診特病政策進(jìn)一步優(yōu)化了線上辦理流程和異地結(jié)算服務(wù)，參保人員可通過“山西醫(yī)保APP”查詢實(shí)時(shí)進(jìn)度。建議申請(qǐng)前確認(rèn)病種是否在目錄內(nèi)，并確保材料完整，以提高審核效率。
