2025年上海特殊門(mén)診病種覆蓋范圍廣泛，包含25種基礎(chǔ)病種及7種補(bǔ)充病種，涵蓋癌癥、腎病、器官移植、罕見(jiàn)病等重大疾病領(lǐng)域。
上海特殊門(mén)診政策旨在為重大疾病患者提供便捷的門(mén)診治療及費(fèi)用保障，目前共納入32種病種，分為基礎(chǔ)病種與補(bǔ)充病種兩類(lèi)，具體如下：
一、基礎(chǔ)病種（25種）
- 惡性腫瘤門(mén)診治療
包括化療、放療、靶向治療等項(xiàng)目，報(bào)銷(xiāo)比例按住院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
- 慢性腎功能衰竭透析
血透、腹透費(fèi)用納入報(bào)銷(xiāo)范圍，職工醫(yī)保在職人員個(gè)人支付15%。
- 器官移植抗排異治療
包含腎、肝、心、肺等移植術(shù)后用藥，職工醫(yī)保退休人員個(gè)人支付8%。
- 重性精神病
如精神分裂癥、雙相情感障礙等，門(mén)診藥物費(fèi)用按住院比例報(bào)銷(xiāo)。
- 血友病
凝血因子制劑等治療費(fèi)用納入醫(yī)保，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)60%起。
- 苯丙酮尿癥
特殊飲食治療費(fèi)用按定額標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷(xiāo)，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度限額4萬(wàn)元。
二、補(bǔ)充病種（7種）
- 高血壓Ⅲ期
合并心、腦、腎等靶器官損害，門(mén)診用藥按社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心70%比例報(bào)銷(xiāo)。
- 糖尿病Ⅱ型
并發(fā)癥治療費(fèi)用按二級(jí)醫(yī)院60%比例報(bào)銷(xiāo)，低保人員額外提高10%。
- 慢性乙型肝炎
抗病毒治療藥物費(fèi)用納入醫(yī)保，職工醫(yī)保使用歷年賬戶資金。
- 系統(tǒng)性紅斑狼瘡
免疫抑制劑等藥物費(fèi)用按住院標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷(xiāo)，需在指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)備案。
- 帕金森病
門(mén)診藥物費(fèi)用按三級(jí)醫(yī)院50%比例報(bào)銷(xiāo)，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度限額2萬(wàn)元。
- 阿爾茨海默病
認(rèn)知障礙治療藥物費(fèi)用納入醫(yī)保，需提供神經(jīng)?？?/span>診斷證明。
- 類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎
生物制劑等治療費(fèi)用按補(bǔ)充保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)，職工醫(yī)保在職人員個(gè)人支付15%。
三、報(bào)銷(xiāo)規(guī)則與限制
報(bào)銷(xiāo)比例差異
醫(yī)保類(lèi)型 一級(jí)醫(yī)院 二級(jí)醫(yī)院 三級(jí)醫(yī)院 職工醫(yī)保 85% 75% 65% 居民醫(yī)保 70% 60% 50% 特殊政策
- 跨省結(jié)算：高血壓、糖尿病等10種病種支持異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，執(zhí)行就醫(yī)地目錄、參保地報(bào)銷(xiāo)比例。
- 年度限額：普通門(mén)診最高支付400元，特殊病種不設(shè)封頂線。
- 材料要求：需提供近3個(gè)月病歷、診斷證明及基因檢測(cè)報(bào)告（罕見(jiàn)病需國(guó)家目錄編號(hào)）。
四、申請(qǐng)流程與注意事項(xiàng)
- 辦理步驟
- 線上預(yù)審：通過(guò)“健康云”APP提交電子材料。
- 線下核驗(yàn)：攜帶原件至指定醫(yī)院醫(yī)保科審核。
- 激活使用：獲批后憑《特殊門(mén)診審批表》就醫(yī)，有效期6個(gè)月。
- 常見(jiàn)誤區(qū)
- 材料造假可能導(dǎo)致賬戶封停，需提供真實(shí)病歷。
- 跨省就醫(yī)需提前備案，否則費(fèi)用無(wú)法報(bào)銷(xiāo)。
上海特殊門(mén)診政策通過(guò)分類(lèi)病種、差異化報(bào)銷(xiāo)比例及跨省結(jié)算機(jī)制，為重大疾病患者提供了系統(tǒng)性保障。患者需根據(jù)自身病情選擇對(duì)應(yīng)病種，完整準(zhǔn)備材料并通過(guò)正規(guī)渠道申請(qǐng)，以確保合規(guī)享受醫(yī)保福利。政策細(xì)節(jié)可能隨年度調(diào)整，建議通過(guò)“上海醫(yī)保服務(wù)”官網(wǎng)或12393熱線獲取最新信息。
