參保狀態(tài)、病種范圍、診斷證明、醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì)、材料完整性
2025年石家莊市門診特殊病種辦理需滿足參保狀態(tài)正常、病種符合政策目錄、二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具診斷證明、定點(diǎn)醫(yī)院申報(bào)材料完整等條件，審核周期為15個(gè)工作日，通過后待遇有效期為1年。
一、參保狀態(tài)要求
職工醫(yī)保參保人
需連續(xù)繳納醫(yī)保費(fèi)滿6個(gè)月，且申請(qǐng)時(shí)處于在保狀態(tài)。退休人員無需繳費(fèi)年限限制。居民醫(yī)保參保人
需在集中繳費(fèi)期完成繳費(fèi)，或補(bǔ)繳欠費(fèi)后方可申請(qǐng)。新生兒及特殊困難群體按政策豁免繳費(fèi)要求。異地安置參保人
需提供居住地備案證明，并選擇當(dāng)?shù)?/span>定點(diǎn)醫(yī)院申報(bào)。
二、病種范圍與診斷標(biāo)準(zhǔn)
政策覆蓋病種
包括惡性腫瘤、尿毒癥、器官移植抗排異治療等18類重大疾病，以及血友病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等6類慢性病（具體病種目錄見表1）。
表1：2025年石家莊門診特殊病種分類對(duì)比病種類別 具體病種示例 年度報(bào)銷限額（元） 重大疾病 惡性腫瘤化療 150,000 慢性病 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 50,000 診斷證明要求
需由二級(jí)及以上公立醫(yī)院?？?/span>副主任醫(yī)師以上職稱人員出具，包含病理報(bào)告、影像學(xué)檢查等客觀依據(jù)，且診斷時(shí)間不超過3個(gè)月。
三、申報(bào)材料與流程
必備材料清單
身份證、醫(yī)保卡、病歷資料、診斷證明原件及復(fù)印件，近期免冠照片2張。定點(diǎn)醫(yī)院申報(bào)
僅限石家莊市醫(yī)保局公布的62家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)受理，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心僅接收材料初審。審核與待遇生效
材料提交后15個(gè)工作日內(nèi)完成審核，通過后次月起享受待遇，異地就醫(yī)需辦理備案手續(xù)。
四、待遇支付規(guī)則
起付標(biāo)準(zhǔn)
一級(jí)醫(yī)院500元/年，二級(jí)醫(yī)院800元/年，三級(jí)醫(yī)院1200元/年，與住院起付線合并計(jì)算。報(bào)銷比例
職工醫(yī)保在職人員報(bào)銷85%，退休人員90%；居民醫(yī)保報(bào)銷70%-80%（不同檔次繳費(fèi)對(duì)應(yīng)比例）。費(fèi)用結(jié)算
實(shí)行“一站式”結(jié)算，個(gè)人僅需支付自付部分，基金支付部分由醫(yī)保局與醫(yī)院直接結(jié)算。
符合條件的參保人需及時(shí)通過“石家莊醫(yī)保”微信公眾號(hào)或線下窗口提交申請(qǐng)，待遇有效期結(jié)束后需重新審核。政策通過降低大額醫(yī)療支出負(fù)擔(dān)，切實(shí)保障特殊病患者長(zhǎng)期治療需求。