52種病種，線上線下雙通道辦理，10-15個(gè)工作日審核
2025年山西運(yùn)城門診特殊疾病（門特?。?/strong> 辦理需先確認(rèn)病種是否在山西省統(tǒng)一目錄內(nèi)（涵蓋高血壓Ⅲ期、糖尿病并發(fā)癥等52種疾?。偻ㄟ^(guò)線上“山西醫(yī)保公共服務(wù)平臺(tái)”或線下定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)?？铺峤徊牧?，經(jīng)10-15個(gè)工作日審核通過(guò)后，綁定定點(diǎn)醫(yī)院即可享受門診報(bào)銷待遇。
一、辦理?xiàng)l件與材料準(zhǔn)備
1. 準(zhǔn)入條件
- 病種范圍：執(zhí)行山西省統(tǒng)一目錄，包含惡性腫瘤門診治療、尿毒癥透析、器官移植抗排異等52種疾病，新增阿爾茨海默病等罕見(jiàn)病。
- 參保要求：連續(xù)繳納職工醫(yī)?；虺青l(xiāng)居民醫(yī)保滿6個(gè)月，參保狀態(tài)正常。
- 醫(yī)學(xué)證明：需提供二級(jí)及以上醫(yī)院出具的診斷證明（含ICD-10編碼）、近2年住院病歷或近6個(gè)月3次以上門診病歷及檢查報(bào)告（如糖尿病需血糖監(jiān)測(cè)記錄、高血壓需血壓記錄）。
2. 材料清單
| 材料類型 | 具體要求 |
|---|---|
| 基礎(chǔ)材料 | 身份證原件及復(fù)印件、社?？?醫(yī)保電子憑證、近期1寸白底證件照2張。 |
| 醫(yī)學(xué)材料 | 住院患者：近2年住院病歷（含出院記錄、檢查報(bào)告、醫(yī)囑單）；門診患者：近6個(gè)月3次以上門診病歷及檢查結(jié)果。 |
| 特殊情形 | 委托代辦需提供授權(quán)委托書及代辦人身份證；異地就醫(yī)需參保地備案證明+居住證明。 |
二、申請(qǐng)渠道與流程
1. 線上辦理
- 平臺(tái)選擇：通過(guò)“山西醫(yī)保公共服務(wù)平臺(tái)”微信小程序或官網(wǎng)提交申請(qǐng)。
- 操作步驟：
① 登錄平臺(tái)，選擇“門診慢特病待遇認(rèn)定”；
② 填寫個(gè)人信息、病種類型，上傳診斷證明及病歷；
③ 提交后系統(tǒng)生成受理編號(hào)，15個(gè)工作日內(nèi)反饋審核結(jié)果（短信通知）。
2. 線下辦理
- 受理機(jī)構(gòu)：運(yùn)城市醫(yī)保中心服務(wù)窗口、二級(jí)及以上醫(yī)院醫(yī)?？疲ㄈ邕\(yùn)城市中心醫(yī)院、鹽湖區(qū)人民醫(yī)院）。
- 流程說(shuō)明：
① 領(lǐng)取并填寫《門診慢特病申請(qǐng)表》，由主治醫(yī)師填寫病情摘要，科室主任簽字并加蓋醫(yī)院公章；
② 提交材料后，審核通過(guò)者現(xiàn)場(chǎng)領(lǐng)取《門診慢特病就醫(yī)證》，辦理時(shí)限為10個(gè)工作日。
3. 辦理方式對(duì)比
| 對(duì)比項(xiàng) | 線上辦理 | 線下辦理 |
|---|---|---|
| 適用人群 | 熟悉網(wǎng)絡(luò)操作者 | 老年人或需現(xiàn)場(chǎng)咨詢者 |
| 材料提交形式 | 電子掃描件（文件大小≤2MB） | 紙質(zhì)原件（需醫(yī)院蓋章） |
| 辦理時(shí)限 | 15個(gè)工作日（含郵寄） | 10個(gè)工作日（現(xiàn)場(chǎng)領(lǐng)?。?/td> |
| 異地備案支持 | 支持跨省直接結(jié)算備案 | 需單獨(dú)辦理異地就醫(yī)備案 |
三、審核認(rèn)定與待遇標(biāo)準(zhǔn)
1. 審核機(jī)制
- 集中審核：每年12月至次年1月為集中申報(bào)期，批量處理申請(qǐng)；
- 日常審核：每月1-15日提交的材料，當(dāng)月完成審核；
- 專家評(píng)審：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織專家復(fù)核，重點(diǎn)核查病種符合性、病歷完整性，急重癥（如惡性腫瘤、腎透析）可走“綠色通道”全年受理。
2. 待遇標(biāo)準(zhǔn)
- 報(bào)銷比例：職工醫(yī)保80%-90%，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保70%-80%（目錄內(nèi)藥品，乙類項(xiàng)目需先自付10%）；
- 起付線：不設(shè)起付線，按年度限額報(bào)銷（如糖尿病年報(bào)銷限額1萬(wàn)元，惡性腫瘤5萬(wàn)元）；
- 定點(diǎn)管理：需選定1-3家定點(diǎn)醫(yī)院（三級(jí)醫(yī)院+社區(qū)醫(yī)院組合），每年12月可變更一次。
四、后續(xù)管理與注意事項(xiàng)
1. 年度復(fù)審
- 時(shí)限要求：門特病資格有效期1-3年，到期前30日內(nèi)需提交近期復(fù)查報(bào)告至醫(yī)保局續(xù)審，未通過(guò)者次年待遇中止；
- 辦理渠道：可通過(guò)“山西醫(yī)保APP”線上提交復(fù)審材料，病情穩(wěn)定者可申請(qǐng)3年長(zhǎng)效認(rèn)定。
2. 異地就醫(yī)
- 備案流程：通過(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP或線下窗口辦理異地就醫(yī)備案，選定就醫(yī)地開(kāi)通門特結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)院；
- 直接結(jié)算：持醫(yī)保電子憑證或社?？ㄔ趥浒傅囟c(diǎn)醫(yī)院直接結(jié)算，執(zhí)行“就醫(yī)地目錄、參保地政策”，跨省可結(jié)算高血壓、糖尿病等5種門特病費(fèi)用。
3. 違規(guī)處理
虛報(bào)病種、多拿藥等違規(guī)行為將取消門特資格，影響征信；醫(yī)保系統(tǒng)實(shí)時(shí)監(jiān)控用藥合理性，超量開(kāi)藥將被拒付。
門特病政策是減輕慢性病患者門診負(fù)擔(dān)的重要保障，參保人員可通過(guò)線上線下渠道便捷申請(qǐng)，關(guān)鍵需確保材料齊全、病種符合目錄。建議辦理前撥打醫(yī)保熱線12393或咨詢定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保科，避免因流程不清延誤待遇享受。