南通市2025年門診特殊病種共涵蓋9類22個病種（含治療方式），并包含3種兒童專屬病種，實行“N+X”病種保障框架，待遇與住院報銷標準看齊。

2025年，江蘇南通市門診特殊病種政策依據(jù)國家和省統(tǒng)一部署，結合本地實際，執(zhí)行“全省統(tǒng)一病種+地方保留病種”模式，共納入惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、嚴重精神障礙、血友病、器官移植術后抗排異治療、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肺結核、肺動脈高壓等9類22個病種（含治療方式），并增設兒童Ⅰ型糖尿病、兒童孤獨癥、兒童生長激素缺乏癥3個兒童專屬病種，極大減輕參保人員門診醫(yī)療負擔，提高保障水平。所有病種均需經(jīng)二級及以上定點醫(yī)療機構確診認定，并實行備案管理，醫(yī)?；鹬Ц侗壤c同級別住院報銷比例一致，部分病種設有年度起付線及支付限額。

一、病種范圍及準入標準

南通市門診特殊病種覆蓋范圍廣，準入嚴格，確保臨床診斷明確、病情穩(wěn)定、費用高、適合門診治療的疾病納入保障。具體病種及治療方式如下：

1. 惡性腫瘤
   包括放療、化療、介入治療、生物靶向藥物治療、內(nèi)分泌治療及康復治療，覆蓋治療全程，極大方便患者門診就醫(yī)，降低住院率。

2. 慢性腎功能衰竭
   分為血液透析、腹膜透析、非透析治療，保障不同階段患者門診醫(yī)療需求。

3. 嚴重精神障礙
   涵蓋精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神病、雙向情感障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙、其他嚴重精神障礙類疾病，共7個病種，無起付線，減輕患者長期用藥負擔。

4. 血友病、器官移植術后抗排異治療、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肺結核、肺動脈高壓
   均為長期高費用慢性病，門診治療即可滿足需求，避免頻繁住院。

5. 兒童專屬病種
   兒童Ⅰ型糖尿病、兒童孤獨癥、兒童生長激素缺乏癥，專為未成年患者設計，體現(xiàn)政策對特殊群體的傾斜。

南通市門診特殊病種及治療方式一覽表

二、待遇保障標準

南通市門診特殊病種待遇與住院報銷標準一致，并針對不同病種設置差異化起付線、報銷比例及年度支付限額，保障公平性與可持續(xù)性。

1. 起付標準
   惡性腫瘤（放療、化療、介入治療、生物靶向藥物治療、內(nèi)分泌治療）、慢性腎功能衰竭（血液透析、腹膜透析）、器官移植術后抗排異治療設置年度起付線600元，其他病種及嚴重精神障礙患者無起付線。同時患兩種及以上病種者，年度只計算一次起付線。

2. 報銷比例
   所有門診特殊病種報銷比例與同級別醫(yī)療機構住院報銷比例相同，無等級定點醫(yī)療機構按三級醫(yī)院比例執(zhí)行。若同時符合普通門診統(tǒng)籌待遇，優(yōu)先享受門診特殊病待遇。

3. 年度支付限額
   各病種設有醫(yī)保基金支付的最高限額，患多種病種者限額疊加，與住院共用年度支付總限額，最大限度減輕大病患者負擔。

不同病種待遇對比表

三、管理與服務優(yōu)化

南通市持續(xù)優(yōu)化門診特殊病種管理，提升服務便捷性與規(guī)范性，確保政策落地見效。

1. 確診準入與備案管理
   二級及以上定點醫(yī)療機構負責確診認定，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構備案后享受待遇。部分病種設置備案有效期，到期后需重新評估，確保動態(tài)管理。確診機構違規(guī)認定，費用由醫(yī)院承擔。

2. 定點服務與處方流轉(zhuǎn)
   參保人員需選定定點醫(yī)療機構進行治療，未來將逐步納入符合條件的定點零售藥店，憑外配處方在藥店配藥并直接結算，報銷比例與開具處方醫(yī)院一致，方便群眾就近取藥。

3. 待遇銜接與補充保障
   門診特殊病費用經(jīng)基本醫(yī)保報銷后，個人負擔部分可納入大病保險、醫(yī)療救助等補充保障，進一步減輕負擔。異地就醫(yī)備案人員，在就醫(yī)地也可享受門診特殊病直接結算服務。

南通市2025年門診特殊病種政策科學規(guī)范，覆蓋面廣，待遇優(yōu)厚，管理精細，充分體現(xiàn)以人民為中心的醫(yī)保理念，為參保群眾提供堅實保障，有效緩解“看病貴”難題，促進醫(yī)保制度健康可持續(xù)發(fā)展。