2025年江蘇泰州共有44種疾病可辦理門(mén)特，涵蓋慢性病、重大疾病及地方擴(kuò)展病種。
門(mén)特（門(mén)診特殊病種）是針對(duì)需長(zhǎng)期門(mén)診治療的疾病，通過(guò)醫(yī)保專(zhuān)項(xiàng)政策提高報(bào)銷(xiāo)比例、放寬用藥限制的惠民措施。2025年泰州市門(mén)特病種分為基礎(chǔ)目錄與地方擴(kuò)展目錄，覆蓋慢性病、重大疾病及罕見(jiàn)病，具體包含以下分類(lèi)：
一、門(mén)特病種分類(lèi)與范圍
1.國(guó)家及省級(jí)基礎(chǔ)病種
| 類(lèi)別 | 代表性病種 | 報(bào)銷(xiāo)特點(diǎn) |
|---|---|---|
| 慢性病 | 高血壓（三期）、糖尿病、冠心病、慢性心力衰竭、慢性腎功能不全、癲癇等 | 門(mén)診用藥按住院標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷(xiāo)，職工醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例達(dá) 60%-75%，居民醫(yī)保 50%-60% |
| 重大疾病 | 惡性腫瘤（放化療）、腎透析、腎移植術(shù)后、造血干細(xì)胞移植術(shù)后、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等 | 報(bào)銷(xiāo)比例最高達(dá) 95%，年度限額 1.5 萬(wàn)元至無(wú)上限 |
| 精神類(lèi)疾病 | 重性精神障礙、阿爾茨海默癥、腦卒中后遺癥等 | 實(shí)行“零起付線”報(bào)銷(xiāo)，職工醫(yī)保全額報(bào)銷(xiāo)，居民醫(yī)保報(bào)銷(xiāo) 75% |
2.地方擴(kuò)展病種
| 病種名稱(chēng) | 適用人群 | 報(bào)銷(xiāo)比例 |
|---|---|---|
| 塵肺病 | 職業(yè)性塵肺患者 | 職工醫(yī)保 80%，居民醫(yī)保 65% |
| 兒童孤獨(dú)癥 | 18 歲以下確診患者 | 門(mén)診康復(fù)治療報(bào)銷(xiāo) 70% |
| 骨髓纖維化 | 血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者 | 按惡性腫瘤待遇執(zhí)行 |
| 顱內(nèi)良性腫瘤 | 需長(zhǎng)期藥物干預(yù)的患者 | 門(mén)診手術(shù)費(fèi)用報(bào)銷(xiāo) 90% |
二、門(mén)特申請(qǐng)與備案流程
1.申請(qǐng)條件
- 診斷證明：需二級(jí)及以上醫(yī)院副主任醫(yī)師出具診斷書(shū)，明確符合門(mén)特病種范圍。
- 材料提交：攜帶醫(yī)保卡、病歷資料、檢查報(bào)告至定點(diǎn)醫(yī)院填寫(xiě)《門(mén)特待遇認(rèn)定表》。
- 特殊病種：如糖尿病胰島素治療可“無(wú)感備案”，系統(tǒng)自動(dòng)識(shí)別結(jié)算。
2.備案時(shí)效
- 即時(shí)生效：備案通過(guò)后當(dāng)日生效，有效期根據(jù)病種不同為6個(gè)月至長(zhǎng)期。
- 異地備案：長(zhǎng)期異地居住人員需同步辦理異地就醫(yī)備案，否則報(bào)銷(xiāo)比例下降15%。
三、報(bào)銷(xiāo)政策與待遇差異
1.職工醫(yī)保vs居民醫(yī)保
| 項(xiàng)目 | 職工醫(yī)保 | 居民醫(yī)保 |
|---|---|---|
| 門(mén)診慢性病報(bào)銷(xiāo) | 一級(jí)醫(yī)院 70%，二級(jí)醫(yī)院 60%，藥店 65% | 一級(jí)醫(yī)院 60%，二級(jí)醫(yī)院 50% |
| 惡性腫瘤門(mén)診 | 基本醫(yī)保 90%，大病統(tǒng)籌 95% | 基本醫(yī)保 70%，大病保險(xiǎn) 55%-65% |
| 年度限額 | 單病種最高 1.5 萬(wàn)元，多病種按最高檔計(jì)算 | 單病種最高 5000-8000 元，多病種疊加計(jì)算 |
2.異地就醫(yī)待遇
- 備案地就醫(yī)：報(bào)銷(xiāo)比例與本地相同，支持高血壓、糖尿病等5個(gè)病種跨省直接結(jié)算。
- 非備案地就醫(yī)：報(bào)銷(xiāo)比例下降15%-20%，需事后回參保地手工報(bào)銷(xiāo)。
四、便民服務(wù)與注意事項(xiàng)
1.便捷措施
- 長(zhǎng)處方：慢性病單次可開(kāi)12周藥量，減少跑腿頻率。
- 家庭醫(yī)生簽約：簽約基層機(jī)構(gòu)后，報(bào)銷(xiāo)比例額外提高10%。
- “雙通道”購(gòu)藥：談判藥品在定點(diǎn)藥店可享門(mén)特報(bào)銷(xiāo)待遇。
2.關(guān)鍵提示
- 起付線共用：職工醫(yī)保門(mén)診慢性病與普通門(mén)診共用800元起付線，退休人員500元。
- 額度管理：年度剩余額度可結(jié)轉(zhuǎn)至次年，癌癥等特殊病種可申請(qǐng)追加額度至3萬(wàn)元。
- 違規(guī)風(fēng)險(xiǎn)：超量開(kāi)藥或轉(zhuǎn)賣(mài)藥品將被查處，2025年已通報(bào)23例違規(guī)案例。
五、特殊人群政策
1.困難群體傾斜
- 低保/特困人員：無(wú)門(mén)特起付線，報(bào)銷(xiāo)比例上浮5%-10%。
- 退役軍人/優(yōu)撫對(duì)象：優(yōu)先辦理備案，部分病種限額上浮20%。
2.跨省就醫(yī)保障
- 急診搶救：異地突發(fā)疾病可按本地標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷(xiāo)。
- 承諾制備案：材料不全者可先承諾備案，15日內(nèi)補(bǔ)交材料。
：2025年泰州市門(mén)特政策通過(guò)擴(kuò)大病種范圍、優(yōu)化報(bào)銷(xiāo)比例、簡(jiǎn)化備案流程，顯著減輕了慢性病及重大疾病患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。參保人需根據(jù)自身病情選擇定點(diǎn)醫(yī)院，合理利用長(zhǎng)處方、家庭醫(yī)生簽約等便民措施，同時(shí)注意異地就醫(yī)備案時(shí)效與額度管理，確保待遇最大化。
