需經(jīng)指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定，持有相關(guān)病歷材料，且所患疾病在西安市公布的門診慢特病病種目錄內(nèi)。
在2025年，西安市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員若需申請(qǐng)門診慢特病（簡(jiǎn)稱“門特”）待遇資格，核心在于其患有官方公布的特定慢性或重大疾病，并能提供符合標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)學(xué)證明。申請(qǐng)通常與在西安市二級(jí)甲等及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院經(jīng)歷緊密相關(guān)，旨在為患有長(zhǎng)期性、花費(fèi)較高的特定疾病的參保人提供門診醫(yī)療費(fèi)用的專項(xiàng)報(bào)銷待遇，減輕其醫(yī)療負(fù)擔(dān)。整個(gè)流程強(qiáng)調(diào)由專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)依據(jù)統(tǒng)一的鑒定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行資格認(rèn)定。
一、 申請(qǐng)基本條件
參保狀態(tài)與就醫(yī)經(jīng)歷：申請(qǐng)人必須是西安市基本醫(yī)療保險(xiǎn)（包括職工醫(yī)保和居民醫(yī)保）的參保人員，并且其申請(qǐng)資格通常與在西安市二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院治療經(jīng)歷掛鉤。對(duì)于2021年1月1日之后在西安市二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的參保人員，可以在出院結(jié)算時(shí)直接向醫(yī)院申請(qǐng)，實(shí)現(xiàn)“一站式”辦理 。對(duì)于未在住院時(shí)申請(qǐng)或駐外人員等特殊情況，可向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交申請(qǐng) 。
疾病范圍要求：所申請(qǐng)的疾病必須屬于西安市醫(yī)療保障局公布的現(xiàn)行門診慢特病病種目錄。根據(jù)2025年7月1日起實(shí)施的新政策，病種范圍有所調(diào)整和新增，例如包含了慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎和強(qiáng)直性脊柱炎等 。申請(qǐng)人的疾病必須明確在該目錄內(nèi)。
二、 申請(qǐng)所需材料與流程
核心申請(qǐng)材料：申請(qǐng)時(shí)需準(zhǔn)備齊全的醫(yī)學(xué)證明文件?；静牧习ㄅc申請(qǐng)病種相關(guān)的住院病歷（或近兩年的住院病歷復(fù)印件）、診斷證明以及身份證（或社?？ǎ?fù)印件 。對(duì)于無(wú)法提供住院記錄的，可能需要提供兩次以上的門診病歷及相關(guān)檢查、化驗(yàn)報(bào)告單作為佐證 。
申請(qǐng)表格與流程：符合條件的參保人員需領(lǐng)取并填寫《西安市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病申請(qǐng)鑒定表》 。該表格通常可在辦理住院的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室（醫(yī)保辦）獲取 。填寫完畢后，連同所有證明材料一并提交給指定的鑒定醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行審核認(rèn)定 。
三、 病種、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)與待遇管理
不同病種的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、待遇期限和復(fù)審要求各不相同，以下為部分信息示例：
對(duì)比項(xiàng)目 | 一般性門診慢特病 | 特定復(fù)審病種 |
|---|---|---|
認(rèn)定依據(jù) | 依據(jù)《西安市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病病種鑒定標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行醫(yī)學(xué)鑒定 。 | 同樣依據(jù)統(tǒng)一的鑒定標(biāo)準(zhǔn)，但有明確的復(fù)審周期。 |
待遇享受期 | 初次認(rèn)定通過(guò)后，待遇長(zhǎng)期有效或根據(jù)具體病種規(guī)定。 | 復(fù)審病種認(rèn)定后，待遇享受期為2年 。 |
復(fù)審要求 | 通常無(wú)需定期復(fù)審，除非病情發(fā)生重大變化。 | 待遇期滿前3個(gè)月需開(kāi)始進(jìn)行復(fù)審，以確認(rèn)是否繼續(xù)享受待遇 。 |
示例病種 | 冠心病、慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等 。 | 甲狀腺功能異常、癲癇、免疫性血小板減少癥、病毒性肝炎、肺結(jié)核活動(dòng)期等 。 |
成功獲得門特資格認(rèn)定的參保人員，可持醫(yī)保電子憑證或社?？ǎ陂T診慢特病定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥。發(fā)生的與認(rèn)定病種相關(guān)且符合醫(yī)保目錄的醫(yī)藥費(fèi)用，可以按規(guī)定比例進(jìn)行直接結(jié)算，享受相應(yīng)的門診專項(xiàng)報(bào)銷待遇 。整個(gè)政策體系旨在確保醫(yī)療資源的合理使用，并為真正需要長(zhǎng)期門診治療的患者提供持續(xù)、穩(wěn)定的醫(yī)療保障支持。
