47個(gè)。
2025年，湖南省對基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病病種實(shí)行全省統(tǒng)一管理，將惡性腫瘤、冠心病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、塵肺病等共計(jì)47個(gè)病種納入門診慢特病報(bào)銷范圍 。該政策自2023年9月1日起施行，旨在統(tǒng)一全省病種范圍、納入標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn) 。對于符合規(guī)定的特殊病種門診治療，包括必要的手術(shù)治療，其發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，在相應(yīng)病種的年度限額內(nèi)，可按一定比例進(jìn)行報(bào)銷 。衡陽市作為湖南省下轄地市，其特殊病種門診報(bào)銷政策遵循省級統(tǒng)一規(guī)定。2025年在衡陽市，符合省級目錄內(nèi)47個(gè)病種標(biāo)準(zhǔn)的參保人員，其門診治療（含相關(guān)手術(shù)）費(fèi)用可按規(guī)定享受醫(yī)保報(bào)銷待遇。
一、 病種范圍與省級統(tǒng)一政策
全省統(tǒng)一病種目錄 湖南省已建立統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病病種目錄，將惡性腫瘤、冠心病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、塵肺病等47個(gè)病種全部納入 。此舉旨在規(guī)范管理，確保全省參保居民享受公平的門診保障待遇 。衡陽市的特殊病種門診報(bào)銷病種嚴(yán)格遵循此省級目錄，不再單獨(dú)設(shè)立地方性病種。
部分重點(diǎn)病種示例 納入省級統(tǒng)一目錄的病種覆蓋了重大疾病、慢性病及罕見病。例如，尿毒癥（透析治療）、惡性腫瘤門診放化療、器官移植后抗排異治療、血友病以及精神分裂癥和抑郁癥（重度）等，均屬于可享受門診慢特病待遇的病種 。再生障礙性貧血等疾病也屬于特殊病種范疇 。
病種對比與政策演進(jìn) 相較于過去可能存在地方差異的政策，當(dāng)前的省級統(tǒng)一目錄顯著擴(kuò)大了保障范圍。以下表格對比了新舊政策的關(guān)鍵變化：
對比項(xiàng)
過去（地方性政策）
現(xiàn)在（2025年省級統(tǒng)一政策）
病種數(shù)量與范圍
各市州可能不同，數(shù)量不一，如衡陽曾列出腎透析、癌癥放化療等 。
全省統(tǒng)一47個(gè)病種，涵蓋更廣，如新增子宮內(nèi)膜異位癥（術(shù)后）等 。
政策依據(jù)
依據(jù)各市州自行發(fā)布的文件，如《衡陽市基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種門診管理暫行辦法》 。
依據(jù)省級統(tǒng)一管理辦法，政策更具權(quán)威性和一致性 。
管理目標(biāo)
主要解決本地參保人特定門診費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
建立全省統(tǒng)一的慢特病病種動態(tài)調(diào)整機(jī)制，提升公平性 。
二、 門診手術(shù)與治療費(fèi)用報(bào)銷
門診手術(shù)的報(bào)銷原則門診手術(shù)是否可報(bào)銷，關(guān)鍵在于該手術(shù)是否屬于特殊病種治療方案的必要組成部分。例如，為惡性腫瘤患者進(jìn)行的門診放化療前的必要準(zhǔn)備手術(shù)，或?yàn)?strong>器官移植患者進(jìn)行的門診抗排異監(jiān)測與調(diào)整，其相關(guān)費(fèi)用可納入該病種的門診慢特病報(bào)銷范圍。但純粹為改善生活質(zhì)量而非治療疾病的手術(shù)（如近視矯正手術(shù)），通常不納入醫(yī)保報(bào)銷 。
報(bào)銷待遇標(biāo)準(zhǔn) 對于符合規(guī)定的門診慢特病費(fèi)用，湖南省實(shí)行按病種設(shè)定年度費(fèi)用限額，并在限額內(nèi)按比例報(bào)銷。具體到衡陽市，職工醫(yī)保參保人員的報(bào)銷比例通常較高，例如在職人員為80%，退休人員為85% 。居民醫(yī)保參保人員的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，報(bào)銷比例為70% 。門診手術(shù)費(fèi)用若屬于政策范圍內(nèi)，將計(jì)入相應(yīng)病種的年度限額進(jìn)行結(jié)算。
費(fèi)用結(jié)算與管理方式特殊病種門診報(bào)銷通常實(shí)行定點(diǎn)管理，患者需在指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī) 。費(fèi)用結(jié)算方式可能為直接刷卡聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，或先墊付后憑門診發(fā)票、特殊病種合作醫(yī)療證歷本等資料回醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷 。隨著醫(yī)保信息化發(fā)展，跨省直接結(jié)算也在推進(jìn)中，目前惡性腫瘤門診放化療等5種門診慢特病已實(shí)現(xiàn)跨省直接結(jié)算 。
三、 申請與認(rèn)定流程
申請條件與材料 參保人員所患疾病必須符合《湖南省居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)慢特病門診待遇保障管理辦法》及省級統(tǒng)一的納入標(biāo)準(zhǔn) 。申請時(shí)通常需要提供門診發(fā)票、病歷、相關(guān)的化驗(yàn)報(bào)告單以及特殊病種門診治療建議書等材料 。對于衡陽市的參保人，病情診斷需符合省級標(biāo)準(zhǔn)才能納入醫(yī)保基金支付范圍 。
認(rèn)定與審核機(jī)構(gòu)特殊病種的認(rèn)定由醫(yī)保部門組織專家進(jìn)行審核 ?；颊呖上虮臼杏姓J(rèn)定資質(zhì)的三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請 。衡陽市的醫(yī)保部門負(fù)責(zé)具體的審核與認(rèn)定工作 。
待遇享受與管理 經(jīng)審核合格并成功認(rèn)定后，參保人員即可在有效期內(nèi)享受相應(yīng)的門診慢特病報(bào)銷待遇。部分符合條件的病種（如冠心病支架植入）正在探索“免申即享”的便民服務(wù)模式 ?；颊咝枳⒁?，住院當(dāng)月可能無法同時(shí)報(bào)銷特需門診費(fèi)用 ，且需按規(guī)定進(jìn)行資格復(fù)審 。
2025年，衡陽市的特殊病種門診報(bào)銷政策已深度融入湖南省統(tǒng)一的門診慢特病管理體系，病種范圍明確為全省統(tǒng)一的47個(gè)。對于符合標(biāo)準(zhǔn)的特殊病種，其必要的門診治療及相關(guān)的手術(shù)費(fèi)用，在政策范圍內(nèi)可按規(guī)定比例和限額進(jìn)行報(bào)銷，這為患有長期慢性病和重大疾病的參保居民提供了穩(wěn)定且可預(yù)期的醫(yī)療保障，有效減輕了他們的門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
