7個(gè)工作日
2025年青海省海南藏族自治州對(duì)門診特病病種合并申請(qǐng)流程實(shí)施優(yōu)化調(diào)整，通過(guò)整合病種目錄、簡(jiǎn)化材料提交、統(tǒng)一審核標(biāo)準(zhǔn)，將跨病種申請(qǐng)時(shí)限壓縮至7個(gè)工作日內(nèi)，覆蓋35類慢性疾病及特殊治療需求，有效提升參保群眾待遇享受效率。
（一）政策背景與病種整合
病種范圍擴(kuò)展
2025年新增12類慢性疾病納入合并申請(qǐng)范圍，包括慢性阻塞性肺病、骨髓增生異常綜合征等，合并后總病種達(dá)35類，較2023年增長(zhǎng)52%。申請(qǐng)條件統(tǒng)一化
取消單病種獨(dú)立申請(qǐng)限制，參保人可同步提交3類及以下相關(guān)病種申請(qǐng)，需提供二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷證明、病史記錄及檢查報(bào)告原件。審核標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范化
引入病種關(guān)聯(lián)性評(píng)估機(jī)制，對(duì)高血壓合并糖尿病等6類高關(guān)聯(lián)病種實(shí)行“一表審核”，降低材料重復(fù)提交率。
| 對(duì)比維度 | 2023年標(biāo)準(zhǔn) | 2025年標(biāo)準(zhǔn) |
|---|---|---|
| 病種總數(shù) | 23類 | 35類 |
| 申請(qǐng)材料 | 5項(xiàng)原件+3份復(fù)印件 | 3項(xiàng)原件+電子化核驗(yàn) |
| 審核時(shí)限 | 15個(gè)工作日 | 7個(gè)工作日 |
| 多病種申請(qǐng)限制 | 僅限同類病種合并 | 跨類別最多合并3類 |
（二）流程優(yōu)化與待遇調(diào)整
線上辦理全覆蓋
推行“青海醫(yī)保”APP在線申請(qǐng)功能，支持電子簽名上傳、進(jìn)度實(shí)時(shí)查詢，2025年線上申請(qǐng)占比預(yù)計(jì)達(dá)85%以上。待遇支付銜接
合并申請(qǐng)通過(guò)后，起付線累計(jì)計(jì)算，年度內(nèi)最高支付限額提升至8萬(wàn)元，較原標(biāo)準(zhǔn)提高20%。特殊群體優(yōu)待
對(duì)低保對(duì)象、重度殘疾人實(shí)行“即申即享”，取消年度申請(qǐng)次數(shù)限制，慢性病用藥報(bào)銷比例提高至90%。
（三）實(shí)施成效與公眾反饋
2025年上半年數(shù)據(jù)顯示，合并申請(qǐng)通過(guò)率同比提升37%，群眾投訴率下降62%。政策實(shí)施后，慢性病患者年均醫(yī)療費(fèi)用自付部分減少約4200元，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)病種認(rèn)定效率提高40%。
此次調(diào)整通過(guò)系統(tǒng)性整合病種目錄與審批環(huán)節(jié)，顯著降低了參保群眾的制度性交易成本，為高原地區(qū)特殊疾病患者構(gòu)建了更高效、精準(zhǔn)的醫(yī)療保障體系，標(biāo)志著青海省門診特病管理向精細(xì)化、人性化方向邁出關(guān)鍵一步。
