1個(gè)工作日內(nèi)辦結(jié)，職工醫(yī)保報(bào)銷比例最高90%，居民醫(yī)保最高80%，37種門診慢特病不設(shè)起付線。
湖北隨州2025年辦理特殊病種需按照全市統(tǒng)一的門診慢特病政策執(zhí)行，參保人員可在線上或線下提交申請(qǐng)，經(jīng)專家鑒定通過后即可享受相應(yīng)待遇，涵蓋惡性腫瘤、糖尿病、高血壓等37種病種，待遇包括藥品、檢查、治療等費(fèi)用報(bào)銷，部分病種需定期復(fù)審，多病種可疊加享受待遇，職工醫(yī)保與居民醫(yī)保報(bào)銷比例和年度限額有所不同，辦理流程簡便快捷，支持線上申報(bào)與自助服務(wù)。
一、門診慢特病病種范圍與分類
隨州市執(zhí)行全省統(tǒng)一的《湖北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病病種目錄》，共納入37種病種，分為門診特殊疾病和門診慢性病兩大類。其中，門診特殊疾病包括惡性腫瘤門診治療、慢性腎功能衰竭透析、器官移植抗排異治療等，參照住院管理，不設(shè)年度支付限額；門診慢性病如糖尿病、高血壓、冠心病等，按病種設(shè)置年度最高支付限額。部分病種需定期復(fù)審，復(fù)審期一般為2-5年，少數(shù)病種如器官移植抗排異治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等無需復(fù)審。
1. 病種目錄與支付限額
下表詳細(xì)列舉37種門診慢特病的名稱、職工醫(yī)保與居民醫(yī)保年度支付限額及復(fù)審期限：
序號(hào) | 病種名稱 | 職工年限額（元） | 居民年限額（元） | 復(fù)審期限 |
|---|---|---|---|---|
1 | 惡性腫瘤門診治療 | 統(tǒng)籌基金支付限額 | 統(tǒng)籌基金支付限額 | 5年 |
2 | 慢性腎功能衰竭 | 6000 | 3600 | 5年 |
3 | 器官移植抗排異治療 | 統(tǒng)籌基金支付限額 | 統(tǒng)籌基金支付限額 | 不復(fù)審 |
4 | 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 | 3400 | 2700 | 不復(fù)審 |
5 | 糖尿病 | 3100 | 1800 | 5年 |
6 | 再生障礙性貧血 | 12000 | 9600 | 5年 |
7 | 高血壓 | 3100 | 1200 | 不復(fù)審 |
8 | 重性精神病 | 統(tǒng)籌基金支付限額 | 統(tǒng)籌基金支付限額 | 不復(fù)審 |
9 | 病毒性肝炎 | 3400 | 1500 | 2年 |
10 | 肝硬化 | 3400 | 1600 | 不復(fù)審 |
11 | 血友病 | 統(tǒng)籌基金支付限額 | 統(tǒng)籌基金支付限額 | 不復(fù)審 |
12 | 帕金森病 | 3100 | 1600 | 不復(fù)審 |
13 | 帕金森綜合癥 | 3100 | 1600 | 不復(fù)審 |
14 | 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 | 3100 | 1500 | 不復(fù)審 |
15 | 苯丙酮尿癥 | 統(tǒng)籌基金支付限額 | 統(tǒng)籌基金支付限額 | 不復(fù)審 |
16 | 冠心病 | 3100 | 1500 | 不復(fù)審 |
17 | 重癥肌無力 | 3100 | 1500 | 不復(fù)審 |
18 | 強(qiáng)直性脊柱炎 | 3100 | 1500 | 不復(fù)審 |
19 | 腦血管病后遺癥 | 3100 | 1200 | 2年 |
20 | 肺源性心臟病 | 3100 | 1400 | 不復(fù)審 |
21 | 系統(tǒng)性硬化癥 | 3000 | 1500 | 不復(fù)審 |
22 | 地中海貧血 | 統(tǒng)籌基金支付限額 | 統(tǒng)籌基金支付限額 | 不復(fù)審 |
23 | 慢性骨髓炎 | 2400 | 1200 | 2年 |
24 | 結(jié)核病 | 統(tǒng)籌基金支付限額 | 統(tǒng)籌基金支付限額 | 2年 |
25 | 風(fēng)濕性心臟病 | 3100 | 1500 | 不復(fù)審 |
26 | 支氣管哮喘 | 2000 | 1000 | 3年 |
27 | 癲癇 | 2500 | 1200 | 不復(fù)審 |
28 | 腦癱 | 6000 | — | 不復(fù)審，至14周歲終結(jié) |
29 | 慢性阻塞性肺疾病 | 2300 | 1200 | 5年 |
30 | 特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化 | 3100 | 1500 | 不復(fù)審 |
31 | 孤獨(dú)癥 | 統(tǒng)籌基金支付限額 | 統(tǒng)籌基金支付限額 | 不復(fù)審，不設(shè)置終止年齡 |
32 | 阿爾茨海默病 | 2000 | 1000 | 不復(fù)審 |
33 | 心臟瓣膜置換、搭橋、支架術(shù)后 | 4200 | 2500 | 不復(fù)審 |
34 | 甲狀腺功能異常 | 2000 | 1000 | 2年 |
35 | 生長激素缺乏癥 | 統(tǒng)籌基金支付限額 | 統(tǒng)籌基金支付限額 | 不復(fù)審，至18周歲終結(jié) |
36 | 肝豆?fàn)詈俗冃?/p> | 統(tǒng)籌基金支付限額 | 統(tǒng)籌基金支付限額 | 不復(fù)審 |
37 | 慢性心力衰竭 | 2400 | 1500 | 5年 |
2. 復(fù)審與動(dòng)態(tài)管理
部分門診慢特病需定期復(fù)審，參保人應(yīng)在復(fù)審期截止前6個(gè)月內(nèi)提出申請(qǐng)，復(fù)審期間仍可按原標(biāo)準(zhǔn)享受待遇。未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)復(fù)審的，期滿后自動(dòng)終止待遇。復(fù)審流程與首次申請(qǐng)一致，通過后按新結(jié)果執(zhí)行。
二、待遇標(biāo)準(zhǔn)與報(bào)銷政策
隨州市門診慢特病不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，職工醫(yī)保與居民醫(yī)保報(bào)銷比例存在差異，門診特殊疾病報(bào)銷比例高于門診慢性病。多病種疊加時(shí)，以最高限額病種為基礎(chǔ)，增加第二病種限額的50%。
1. 報(bào)銷比例與支付規(guī)則
類別 | 職工醫(yī)保報(bào)銷比例 | 居民醫(yī)保報(bào)銷比例 | 備注 |
|---|---|---|---|
門診特殊疾病 | 90% | 70%（器官移植、透析為80%） | 不設(shè)年度限額，執(zhí)行統(tǒng)籌基金最高支付限額 |
門診慢性病 | 80% | 60% | 按病種設(shè)年度限額 |
多病種疊加 | 最高限額+第二病種50% | 同左 | 僅限門診慢性病 |
2. 支付范圍
門診慢特病保障范圍包括藥品、檢查、檢驗(yàn)、治療及醫(yī)用材料費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)保報(bào)銷后，個(gè)人自付部分可納入職工大額補(bǔ)助、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助范圍。不符合規(guī)定的費(fèi)用不予支付。
三、辦理流程與所需材料
參保人員可通過線上渠道或線下窗口申請(qǐng)門診慢特病待遇認(rèn)定，材料齊全且符合條件者，1個(gè)工作日內(nèi)即可辦結(jié)。
1. 辦理渠道
- 線上辦理：“湖北醫(yī)療保障”微信小程序、“鄂醫(yī)?！敝Ц秾毿〕绦颉⒑贬t(yī)保服務(wù)平臺(tái)個(gè)人網(wǎng)廳、湖北政務(wù)服務(wù)網(wǎng)、鄂匯辦APP。
- 線下辦理：隨州市政務(wù)服務(wù)大廳醫(yī)療保障窗口、各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、委托的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
2. 辦理流程
- 申請(qǐng)：線上提交材料或到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)/醫(yī)保窗口現(xiàn)場申請(qǐng)。
- 鑒定：由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)副高以上職稱專家鑒定。
- 審核：醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦審核后推送至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
- 發(fā)證：認(rèn)定通過后發(fā)放《隨州市職工特殊慢性病證》，次月起享受待遇。
3. 所需材料
- 醫(yī)保電子憑證或有效身份證件、社會(huì)保障卡復(fù)印件。
- 《門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》。
- 五年內(nèi)二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含二級(jí)）的出院小結(jié)、門診病歷、相關(guān)檢查資料（需蓋章）。
四、備案管理與便民服務(wù)
對(duì)惡性腫瘤、器官移植抗排異治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等8種病種，實(shí)行備案管理，經(jīng)二級(jí)及以上醫(yī)院確診且材料齊全，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案后即可享受待遇，無需額外鑒定。隨州市正逐步拓展自助服務(wù)區(qū)，探索自助服務(wù)終端，方便參保人辦理門診慢特病資格認(rèn)定、轉(zhuǎn)診備案等業(yè)務(wù)。
湖北隨州門診慢特病政策科學(xué)、規(guī)范，覆蓋病種廣泛，待遇優(yōu)厚，辦理高效，線上+線下多渠道服務(wù)，極大減輕患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)，切實(shí)提升醫(yī)保保障水平。
