允許，但需按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案并選擇開(kāi)通相應(yīng)病種直接結(jié)算服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
2025年，湖北省天門(mén)市的門(mén)診慢特病參保人員，其跨省選擇異地就醫(yī)是允許的，并可實(shí)現(xiàn)相關(guān)治療費(fèi)用的跨省直接結(jié)算，但必須遵循“就醫(yī)地目錄，參保地政策”的原則 。這意味著，天門(mén)市的參保人若需在省外治療其門(mén)診慢特病，首先需要向天門(mén)市醫(yī)保部門(mén)辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)。備案成功后，在省外開(kāi)通了相應(yīng)門(mén)診慢特病病種跨省直接結(jié)算服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，可以持醫(yī)保卡或電子醫(yī)保憑證直接結(jié)算，無(wú)需個(gè)人全額墊付后再回天門(mén)報(bào)銷(xiāo)。結(jié)算時(shí)，藥品、診療項(xiàng)目等支付范圍依據(jù)就醫(yī)地的規(guī)定執(zhí)行，而具體的報(bào)銷(xiāo)比例和最高支付限額則嚴(yán)格遵循天門(mén)市的醫(yī)保待遇政策 。
一、 異地就醫(yī)備案是前提條件
備案的必要性：對(duì)于計(jì)劃跨省治療門(mén)診慢特病的天門(mén)市參保人，辦理異地就醫(yī)備案是實(shí)現(xiàn)直接結(jié)算的必要前提。未辦理備案的參保人，雖可在異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)指引下申請(qǐng)補(bǔ)辦，但可能影響結(jié)算的便利性和待遇享受 。
備案流程與渠道：備案流程已趨向便捷化，參保人可通過(guò)國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP、國(guó)家醫(yī)保服務(wù)微信小程序或參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口等多種線上、線下渠道進(jìn)行辦理。建議提前完成備案，以確保就醫(yī)結(jié)算順暢。
備案類(lèi)型與有效期：根據(jù)異地居住、工作或轉(zhuǎn)診等不同情況，可選擇長(zhǎng)期異地居住人員、異地長(zhǎng)期工作人員或轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院人員等不同備案類(lèi)型，不同類(lèi)型的備案有效期和要求有所不同，需根據(jù)個(gè)人實(shí)際情況申請(qǐng)。
二、 病種范圍與醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇
可結(jié)算病種范圍：2025年，湖北省已將可進(jìn)行跨省直接結(jié)算的門(mén)診慢特病病種范圍擴(kuò)大。目前已知的病種包括高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門(mén)診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療，以及新增的慢性阻塞性肺疾病、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎、強(qiáng)直性脊柱炎等，共計(jì)10種 。天門(mén)市參保人需確認(rèn)其認(rèn)定的病種在此范圍內(nèi)。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求：并非所有省外醫(yī)院都支持門(mén)診慢特病跨省直接結(jié)算。參保人必須選擇就醫(yī)地已開(kāi)通相應(yīng)門(mén)診慢特病病種直接結(jié)算服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，否則相關(guān)費(fèi)用無(wú)法直接結(jié)算 。
- 病種代碼全國(guó)統(tǒng)一：結(jié)算時(shí)使用全國(guó)統(tǒng)一的門(mén)診慢特病病種代碼及名稱(chēng)，確保信息互通 。
三、 待遇享受與結(jié)算規(guī)則
核心結(jié)算原則：嚴(yán)格執(zhí)行“就醫(yī)地目錄，參保地政策” 。這一定規(guī)則是理解待遇的關(guān)鍵。
支付范圍差異：
對(duì)比項(xiàng)
執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)
說(shuō)明
藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用耗材
就醫(yī)地規(guī)定
例如在廣東就醫(yī)，則參照廣東省的醫(yī)保目錄判斷某項(xiàng)檢查或藥品是否可報(bào)銷(xiāo)。
報(bào)銷(xiāo)比例
天門(mén)市（參保地）政策
無(wú)論在哪個(gè)省就醫(yī)，最終能報(bào)銷(xiāo)多少比例的費(fèi)用，由天門(mén)市的醫(yī)保規(guī)定決定。
最高支付限額
天門(mén)市（參保地）政策
一年內(nèi)門(mén)診慢特病報(bào)銷(xiāo)的上限額度，遵循天門(mén)市的標(biāo)準(zhǔn)。
起付線
天門(mén)市（參保地）政策
需要個(gè)人先承擔(dān)的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，按天門(mén)市規(guī)定執(zhí)行。
專(zhuān)病專(zhuān)治與合理用藥：在提供跨省直接結(jié)算服務(wù)時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)遵循專(zhuān)病專(zhuān)治、合理用藥的原則 。
2025年湖北天門(mén)市的門(mén)診慢特病患者跨省就醫(yī)是可行的，允許通過(guò)規(guī)范的備案流程和選擇正確的醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)實(shí)現(xiàn)費(fèi)用的直接結(jié)算。整個(gè)過(guò)程的核心在于完成異地就醫(yī)備案，并清晰理解“就醫(yī)地目錄，參保地政策”這一結(jié)算規(guī)則，即報(bào)銷(xiāo)范圍看就醫(yī)地，報(bào)銷(xiāo)多少看天門(mén)。參保人應(yīng)提前通過(guò)官方渠道查詢(xún)確認(rèn)目標(biāo)醫(yī)院和病種的開(kāi)通情況，以確保異地就醫(yī)的便利與權(quán)益。